Отоларингология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Причины, частота, диагностика и лечение папиллом дыхательных путей у ребенка

Объемные образования и опухоли гортани, трахеи и бронхов могут быть врожденными и приобретенными. И хотя большинство врожденных образований диагностируются вскоре после рождения, некоторые из них проявляют себя только после увеличения в размерах и появления клинической симптоматики.

Наиболее часто встречающимся новообразованием дыхательных путей у детей является рецидивирующий респираторный папилломатоз, впрочем, существуют и тысячи других доброкачественных и злокачественных новообразований эпителия и соединительной ткани. Относительно часто у детей встречаются гемангиомы (чаще всего подскладочной локализации) и нейрофибромы. К счастью, у детей опухоли дыхательных путей встречаются редко, еще реже они бывают злокачественными.

а) Механизмы и причины развития папилломатоза дыхательных путей. Рецидивирующий респираторный папилломатоз (РРП) возникает в результате действия вируса папилломы человека (ВПЧ). Известно более 100 типов ВПЧ, но респираторный папилломатоз чаще всего вызывается типами 6 и 11. Считается, что вирус передается вертикальным путем от матери при прохождении ребенка через родовые пути.

Причинно-следственная связь в данном случае доказана не полностью, т.к. встречаемость папилломатоза дыхательных путей составляет 1:500, в то время как инфицированность матерей составляет примерно 1:32. В год диагностируется около 2500 новых случаев. Наиболее вероятно попадание ВПЧ в полость рта ребенка из слизи шейки матки и влагалища матери. Считается, что наиболее часто страдают от папилломатоза первые дети восприимчивых матерей.

Интересно, что у братьев и сестер детей, страдающих папилломатозом, не отмечается увеличения риска развития заболевания. Обычно заболевание диагностируется в возрасте около четырех лет.

Вирус папилломы человека провоцирует появление «папиллом», которые характеризуются неправильной формой, экзофитным ростом, имеют вид узелков, иногда расположены на ножке. Они способны поражать весь дыхательный тракт, но чаще всего локализуются в голосовом отделе. Гортань поражается практически в 100% случаев. При увеличении папилломы имеют вид красноватой или бурой ткани, часто визуализируются сосудистые ядрышки.

При гистологическом исследовании определяется многослойный плоский эпителий, в центре папилломы имеют сосудисто-волокнистый пучок. Часто проявляются признаки дисплазии.

Папилломатоз дыхательных путей
Рецидивирующий респираторный папилломатоз.
Папилломы в области голосовой щели.

б) Течение, осложнения и прогноз папилломатоза дыхательных путей у детей. После своего появления папилломы постепенно заполняют просвет дыхательных путей, чаще всего гортани. При отсутствии лечения они ведут к прогрессирующему стенозу дыхательных путей, одышке, и, в конце концов, смерти пациента. К моменту обращения к врачу обычно у пациента уже вырастает значительное количество папиллом.

Вирус папилломы человека представляет собой вирусное заболевание, лечения которого не существует. Периодические паллиативные мероприятия ставят своей целью поддержание проходимости дыхательных путей. Некоторые клинически исследования оценивали эффективность адъювантной терапии, которая проводится с попыткой излечить папилломатоз или хотя бы снизить число необходимых оперативных вмешательств. Исследовались противопаротитная вакцина, интерферон, 5-флюоурацил, ацикловир и метотрексат.

Ни одно из исследований не привело к открытию долгожданного лекарства от рецидивирующего респираторного папилломатоза, хотя у некоторых пациентов было отмечено замедление прогрессирования заболевания. Надежды возлагаются на исследования цидофовира, но и он эффективен не у всех пациентов.

Прогноз неясный. У некоторых пациентов развиваются спонтанные ремиссии, некоторым приходится жить с заболеванием всю жизнь. Частота спонтанных ремиссий возрастает в период поступления в школу и во время полового созревания, поэтому многие ученые считают, что в патогенезе заболевания играют роль гормональные факторы. В некоторых случаях инфекция может принимать латентное течение, т.к. иногда после спонтанной ремиссии в детском возрасте болезнь рецидивирует вновь уже в более поздний период жизни.

В настоящее время проводятся клинические испытания новых вакцин против ВПЧ, которые должны снизить частоту цервикальных инфекций у женщин.

в) Симптомы и клиника. Обычно пациенты отмечают прогрессирующую охриплость вплоть до сохранения лишь шепотной речи, стридор, хрипы, повышение дыхательной нагрузки и дыхательную недостаточность. Симптомы зависят от расположения папиллом в гортани. Поскольку наиболее часто поражаются голосовые складки, первыми появляются жалобы на изменения голоса. Нарастающее затруднение дыхания, которое часто диагностировать сложнее, становится поводом обращения к врачу обычно в том случае, если на голосовых складках роста папиллом нет.

г) Осмотр и диагностика папилломатоза дыхательных путей у ребенка. В зависимости от тяжести стеноза дыхательных путей возможно два варианта обращения пациента за медицинской помощью. Пациенты с более легкой формой заболевания обычно обращаются к врачу амбулаторно, жалуясь на постоянную охриплость. При тяжелом течении заболевания пациенты поступают в отделение неотложной помощи с признаками выраженного, прогрессирующего стеноза дыхательных путей.

В обоих случаях необходимо оценить степень компенсации дыхательной функции, продолжительность симптомов (особенно охриплости), наличие или отсутствие стридора. Иногда небольшие эпителиальные папилломы можно обнаружить в ротоглотке, на миндалинах или язычке.

Выполнение фиброланигоскопии показано всем пациентам. Исключение составляют лишь крайне тяжелые больные, у которых выраженность симптомов может ухудшиться при плаче или стрессе, им исследование проводится в условиях операционной. При осмотре гортани обнаруживают одну или несколько папиллом в области голосовой щели и подскладочном пространстве. В это же время необходимо оценить степень обструкции дыхательных путей, от которой будут зависеть сроки хирургического удаления.

Папилломатоз гортани

д) Лечение папиллом дыхательных путей у ребенка. В настоящее время возможно лишь симптоматическое лечение, состоящее в хирургическом удалении папиллом. Для поддержания проходимости дыхательных путей таким пациентам требуется проведение периодической микроларингоскопии с бронхоскопией.

В самых тяжелых случаях, обычно у маленьких детей, хирургическое удаление папиллом приходится проводить каждые 2-3 недели. В большинстве случаев по мере взросления ребенка промежуток между операциями удлиняется.

Хирургическое удаление папиллом у детей может проводиться в амбулаторных условиях. Для введения в наркоз используется ингаляционный препарат, затем он поддерживается введением внутривенных препаратов. После установки ларингоскопа и применения местной анестезии у пациента на спонтанном дыхании для осмотра и манипуляций доступны все отделы гортани, т.к. установки интубационной трубки не требуется. Чаще всего папилломы удаляются СО2-лазером, микрохирургическим инструментарием или гортанным шейвером.

Каждый раз ткань папиллом следует отправлять на гистологическое исследование, т.к. в редких случаях возможна их малиг-низация с переходом в плоскоклеточный рак.

При невозможности поддержания общей анестезии со спонтанным дыханием используются другие техники: высокочастотная вентиляция или интермиттирующее дыхание с периодами апноэ. У детей с массивным ростом папиллом иногда приходится прибегать к временной интубации трахеи. Интубационная трубка подводится к голосовой щели, а затем аккуратно заводиться за папилломы в трахею. Чаще всего после удаления большей части папиллом пациента можно экстубировать.

е) Осложнения консервативного и хирургического лечения. К настоящему времени не выработано единого алгоритма консервативного лечения папилломатоза, поэтому все дети, принимающие участие в клинических исследованиях, подвергаются определенному риску. В протоколе всех клинических исследований содержатся указания, когда необходимо прибегать к хирургическому лечению.

Как правило, дети достаточно хорошо переносят операции по удалению папиллом. При повторном их удалении всегда имеется риск формирования рубцов голосовых складок, чаще всего в области передней комиссуры. Рубцовые изменения голосовых складок снижают качество голоса у детей. Для снижения риска рубцевания интервал между операциями должен быть как можно больше, не допуская, в то же время, полной обструкции дыхательных путей. Также следует помнить, что целью оперативного лечения является восстановление нормального дыхания, а не голоса.

Осложнения хирургических методов лечения зависят от используемого инструментария. Углекислотный лазер часто применяется для удаления папиллом из-за его точности, но при его использовании всегда есть риск возгорания. В последнее время популярность набирает использование гортанного шейвера, но, как и любой инструментарий, шейвер может случайно повредить здоровые ткани.

ж) Ключевые моменты:
• Рецидивирующий респираторный папилломатоз является хроническим заболеванием, требующим проведения многократных оперативных вмешательств для удаления папиллом, обтурирующих дыхательные пути. Наиболее часто его вызывает вирус папилломы человека 6 и 11 типов. Вероятно, вакцинация от ВПЧ снизит частоту встречаемости рецидивирующего респираторного папилломатоза.
• Охриплость является наиболее частой причиной, с которой пациенты с папилломатозом обращаются к врачу.

- Вернуться в оглавление раздела "отоларингология"

Оглавление темы "Болезни губы, неба, гортани у детей":
  1. Частота, причины врожденной расщелины верхней губы и неба у ребенка
  2. Классификация расщелины неба и верхней губы у ребенка
  3. Уход за детьми с расщелиной верхней губы и неба
  4. Этапы и техника операции при расщелине верхней губы у ребенка
  5. Этапы и техника операции при расщелине неба у ребенка
  6. Причины, частота, диагностика и лечение небно-глоточной дисфункции у ребенка
  7. Причины нарушения дыхания у ребенка
  8. Причины, частота, диагностика и лечение ларингомаляции у ребенка
  9. Причины, частота, диагностика и лечение паралича голосовых складок у ребенка
  10. Причины, частота, диагностика и лечение папиллом дыхательных путей у ребенка
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
Медунивер Разделы сайта Медицинское фото Книги по медицине Медицинское видео Форум врачей Реклама на сайте

Будем рады вашим вопросам и отзывам: