Этапы и техника операции при расщелине неба у ребенка
В США у здоровых детей операции по поводу расщелины неба выполняются в возрасте 10-14 месяцев. Используется аналогичное правило «десяток»: возраст 10 месяцев, вес 10 кг, уровень гемоглобина 10 г/дл.
В определении сроков проведения операции учитываются и другие факторы: ширина расщелины (расстояние между небными фрагментами), степень ожидаемой послеоперационной обструкции дыхательных путей (особенно у детей с синдромом Робина), наличие сопутствующих заболеваний.
Наиболее частым осложнением является развитие обструкции дыхательных путей вследствие изменения анатомических пропорций ротоглотки, в послеоперационном периоде необходимо тщательное наблюдение. Иногда целесообразно отложить операцию на несколько месяцев и дождаться, пока ребенок подрастет, чтобы снизить риск развития осложнений со стороны дыхательных путей.
Существует достаточно большое количество методов коррекции расщелины неба. Наиболее распространенными техниками уранопластики в наше время являются модификации метода Wardill-Kilner-Peet (V-Yлоскут), двухлоскутный метод Bardach, метод Furlow (двойная Z-пластика). Многие хирурги выбирают методы коррекции исходя из вида расщелины (полная или неполная) и ее ширины. Все три методики хорошо себя зарекомендовали.
Уранопластика включает в себя проведение манипуляций на мускулатуре мягкого неба (интравелярная велопластика, переориентация волокон мышц мягкого неба), исключение составляет метод Furlow. Возможно использование метода Furlow на мягком небе, и метода Wardill-Kilner-Peet или двухлоскутного метода на твердом.
а) Двухлоскутная уранопластика по Bardach при расщелине верхней губы. Наиболее часто используется у пациентов с полной расщелиной неба. В основе лежит использование двух лоскутов на питающей ножке, для кровоснабжения используются ветви нисходящей небной артерии. Небо инфильтрируется местным анестетиком с адреналином. Выполняются разрезы вдоль расщелины, затем латеральные расслабляющие разрезы вдоль альвеолярного гребня.
Выделяются надкостничные лоскуты. Необходимо сохранять нисходящие небные артерии, выходящие из своих отверстий в заднелатеральных отделах твердого неба. Для увеличения объема ротации лоскутов аккуратно выделяются их васкуляризованные ножки. Мышцы мягкого неба отделяются от твердого неба. Выделяется слизисто-надкостничный лоскут с сошника, впоследствии надкостничный лоскут используется для закрытия полости носа спереди назад вплоть до малого язычка.
Мышечные лоскуты мягкого неба необходимо переориентировать горизонтально, после чего мягкое небо сшивается (интравелярная велопластика). Слизистая мягкого неба и надкостничные лоскуты твердого неба сшиваются рассасывающимися швами. Расслабляющие разрезы вдоль альвеолярных дуг обычно не зашивают, они заживают вторичным натяжением; также в них можно уложить микрофибриллярный коллаген. Этот метод обеспечивает надежное закрытие дефекта, его можно адаптировать под расщелины больших размеров (следует использовать более широкий сошниковый лоскут). Эту технику можно использовать для двусторонних расщелин неба, закрытие каждой из половин носа также производится сошниковым лоскутом.
Двухлоскутная уранопластика по Bardach:
(а) Разрезы слизистой. (б) Разрезы выполняются вдоль края расщелины, формируются небные и носовые лоскуты.
(в) Выделяются небные лоскуты, основание расположено кзади.
(г) С целью увеличения подвижности лоскута вокруг питающего сосуда, нисходящей небной артерии, освобождаются мягкие ткани.
Для закрытия полости носа выделяется лоскут с сошника, ушивается мукоперихондрий полости носа.
Волокна мышц мягкого неба перенаправляются и сшиваются.
(д) Небные лоскуты поворачиваются и сшиваются.
(е) Модификация техники коррекции расщелины неба для двусторонней коррекции.
б) Уранопластика по Wardill-Kilner-Peet при расщелине неба (V-Y лоскуты). Данная методика чаще всего используется для закрытия дефектов вторичного неба (т.е. расположенного кзади от резцового отверстия). Ее можно сочетать с уранопластикой мягкого неба по Furlow. Она основана на использовании латеральных слизисто-надкостничных лоскутов, которые отводятся кзади к мягкому небу, несколько удлиняя его. Лоскуты выделяются таким образом, что их «острие» оказывается направленным к резцам. Слизисто-надкостничные лоскуты и их ножки выделяются аналогично технике Bardach.
Также выделяются слизисто-надкостичные лоскуты, закрывающие полость носа. Если расщелина захватывает сошник, каждая половина носа должна быть изолирована по отдельности. Далее выполняется велопластика. Затем слизисто-надкостничные лоскуты сшиваются по средней линии и подшиваются к слизистой передних отделов твердого неба. Латеральные расслабляющие разрезы заполняются микрофибриллярными коллагеном, их оставляют заживать вторичным натяжением.
Уранопластика по Wardill-Kilner-Peet (V-Y):
(а) Разрезы. (б) Выделение носовых и небных лоскутов, питающихся от нисходящей небной артерии.
(в) Ушивание носовых лоскутов. Волокна мышц мягкого неба перенаправляются и сшиваются.
(г) Лоскуты слизистой разворачиваются и ушиваются. Расслабляющие разрезы заживают вторичным натяжением.
в) Уранопластика по Furlow. Уранопластика по Furlow кардинально отличается от двух описанных выше методик, в которых мягкое небо закрывалось при помощи прямого шва. При уранопластике по Furlow выполняются Z-образные разрезы с каждой стороны, один на ротовой поверхности, другой на носоглоточной. При помощи методики Furlow (двойных перемещаемых Z-лоскутов) можно значительно удлинить мягкое небо, перемещая его к задней стенке глотки (что облегчает, таким образом, закрытие носоглотки). Также с ее помощью вертикальная ориентация мышц мягкого неба сменяется на горизонтальную. Из-за данных преимуществ техника стала достаточно популярной.
После инъекции местного анестетика с адреналином надсекаются края несращения с обеих сторон. Отмечаются Z-образные лоскуты на ротовой поверхности слизистой мягкого неба. Если хирург правша, на левой половине мягкого неба выделяется мышечный лоскут, необходимо попасть в слой между мышцами мягкого неба и слизистой носоглотки. Этот этап следует проводить очень аккуратно, т.к. лоскут тонкий и легко рвется. Справа выделяется слизистый лоскут между слизистой и мышцами мягкого неба. Слизистый лоскут ротовой поверхности гораздо толще, чем соответствующий подслизистый слой со стороны носоглотки.
Затем правый носоглоточный слизисто-мышечный лоскут надсекается от язычка антеролательно по направлению к стенке глотки. Носоглоточные лоскуты перекрещиваются и сшиваются, затем сшиваются ротовые лоскуты.
Если эта техника используется при более обширных расщелинах, захватывающих твердое небо, первоначально следует выделить слизисто-надкостничные лоскуты с питающими их сосудами, а уже затем переходить непосредственно к методике Furlow. После успешного выделения ножек лоскутов выполняются Z-разрезы. Завершающие этапы те же, что и при изолированном использовании методик.
Уранопластика по Furlow:
(а) Неполная расщелина неба. Отмечаются контуры Z-лоскутов.
(б) Пунктиром обозначены разрезы слизистой оболочки.
(в) С левой стороны выделяется слизисто-мышечный лоскут, с правой — только слизистый.
Слизистая полости носа (вместе с мышечным слоем справа) рассекается вдоль пунктирной линии.
Мускулатура мягкого неба с правой стороны продолжает крепиться к слизистой оболочке, в то время как лоскут слева представлен только слизистой.
(г) Носоглоточные слизистые лоскуты перекрещиваются и (д) сшиваются друг с другом.
(е) Затем лоскуты с носовой стороны перекрещиваются и сшиваются. Мышцы мягкого неба перенаправляются и смещаются кзади.
г) Осложнения уранопластики расщелины верхнего неба. Наиболее частым ранним послеоперационным осложнением является развитие стеноза дыхательных путей. Одной из причин его развития может стать отек языка, возникающий вследствие его длительного сдавления роторасширителем. Во время операции необходим контроль за состоянием языка и периодическое расслабление роторасширителя. Но наиболее частой причиной развития обструкции является закрытие дыхательных путей тканями неба и изменение анатомии неба и ротоглотки.
Большинство детей переносят уранопластику хорошо, но во всех случаях, за исключением самых небольших вмешательств, необходимы постоянная пульсоксиметрия и повышенное внимание со стороны среднего медицинского персонала. Интра- или послеоперационные кровотечения встречаются редко.
Наиболее частым поздним осложнением является формирование фистулы. Расхождение швов может возникать из-за избыточного натяжения тканей, недостатка тканей, тонкости слизисто-надкостничных лоскутов. Наиболее часто фистулы возникают в месте соединения твердого и мягкого неба, где толщина слизисто-надкостничных лоскутов минимальна. Пластика фистулы проводится через 4-6 месяцев после ее формирования. При бессимптомном лечении их можно оставить до следующего оперативного вмешательства.
