Из-за своих размеров, расположения и особенностей развития детские дыхательные пути подвержены развитию различных приобретенных и врожденных заболеваний. Дыхательные пути у детей начинаются от преддверия носа и губ и продолжаются до вплоть до бронхов; поражение их на любом участке может привести к нарушению дыхательной функции.
В статьях данного раздела сайта будут рассмотрены заболевания, в первую очередь поражающие гортань и трахею. Нередко встречаются ситуации, когда ребенок страдает сразу от нескольких заболеваний дыхательных путей. Для постановки верного диагноза и назначения корректного лечения особенно в таких случаях важны тщательный сбор анамнеза и осмотр.
а) Анатомия верхних дыхательных путей у детей. Формирование дыхательного и пищеварительного трактов начинается еще на ранних этапах эмбрионального развития. Во время внутриутробного развития гортань, пищевод, трахея и легкие имеют особенные, свойственные только этому периоду жизни человека функции, которые кардинально меняются после рождения.
Во время эмбриологического развития гортань и трахея играют важную роль в формировании легких, обеспечивая «дыхание» амниотической жидкостью. Состояния, которые нарушают процесс этого «дыхания», могут пагубно влиять на рост и развитие легких. Начиная с первого вдоха, гортань приобретает три новых функции: проведение воздуха до трахеи и легких, защиту нижних дыхательных путей (трахеи и легких) от аспирации слизи и пищи, и голосообразование. Понять сущность многих врожденных аномалий дыхательных путей гораздо проще, если знать их эмбриологию.
Зачатки гортани, трахеи и легких развиваются из вентромедиального дивертикула первичной кишки около 25 дня эмбрионального развития. Этот дивертикул, также известный как трахеобронхиальная борозда, распространяется кпереди, формируя будущий пищевод и длинную цельную трубку, которая спускается вниз, к грудной полости и формирующейся грудной клетке. Из ее каудального конца формируется трахея и легочная почка (зачаток легкого). Пищевод может быть четко выделен у эмбриона уже на четвертой неделе развития.
Формирование зачатка гортани происходит из трех тканевых массивов (спереди и по бокам) на 4-5 неделях развития, из которых в дальнейшем сформируются надгортанник, истинные и ложные голосовые складки, черпаловидные хрящи и подскладочное пространство. К шестой неделе эмбриональной жизни происходит канализация просвета гортани и трахеи, начинает определяться их просвет.
После завершения формирования просвета дыхательных путей эмбрион начинает «дышать» амниотической жидкостью, которая поступает в легочные почки, а по мере формирования плода — в легкие. Структурные особенности верхних дыхательных путей формируются уже во время раннего эмбрионального периода.
Из-за сложности процесса формирования гортани и ее просвета в эмбриональном периоде возможно развитие самых разнообразных аномалий скелета гортани и ее просвета. Хорошо известны такие пороки развития как гортанно-трахеальная щель, врожденная фиброэластическая мембрана гортани, кистозные образования.
Врожденные аномалии развития гортани обычно диагностируются в первые дни или недели жизни. Но в некоторых случаях, особенно при легком течении, они могут оставаться скрытыми длительное время. Вероятность диагностики врожденного порока развития дыхательных путей зависит от его локализации и от выраженности симптомов.
Фетальный период развития, начинающийся с третьего месяца гестации, характеризуется дальнейшим ростом гортани и трахеи, началом формирования легких, а также смежных мышечных и нервных структур. Канализация гортани и трахеи завершается к концу третьего месяца, когда ребенок начинает «дышать» амниотической жидкостью в формирующиеся легкие.
Плод начинает глотать примерно на четвертом месяце гестации. Необходимые глотательные рефлексы развиваются в течение следующих месяцев, во время которых становится более выраженным пищеводное глотание и гортанное дыхание. Формируется эпителиальная выстилка гортани, трахеи и нижележащих отделов дыхательных путей (реснитчатый респираторный эпителий, плоский эпителий). К началу третьего триместра беременности хрящи гортани отвердевают до степени, необходимой для постоянного поддержания проходимости ее просвета.
К началу третьего триместра гортань и трахея практически полностью сформированы. К этому времени гортань уже способна осуществлять функции дыхания, защиты и фонации, несмотря на то, что легкие и другие органы все еще до конца не сформированы.
Внешний вид гортани взрослого и ребенка, вид сбоку.
б) Различия гортани взрослого и ребенка. И форма хрящей, и положение самой гортани значительно отличаются у взрослых и новорожденных. Щитовидный хрящ у младенцев короче и шире. Положение истинных голосовых складок относительно щитовидного хряща выше (на уровне его середины, а не нижней трети, как у взрослых). Кроме того, у детей верхний край щитовидного хряща обычно «спрятан» за подъязычную кость, поэтому и вся гортань у них располагается выше. У новорожденных перстневидный хрящ обычно расположен на уровне четвертого шейного позвонка, в то время как у взрослых он находится значительно ниже (шестой шейный).
в) Осмотр ребенка с затруднением дыхания. Необходимо тщательно собрать анамнез, в том числе о течении беременности и родов, и провести полный осмотр органов головы и шеи. В первую очередь необходимо определить общее состояние ребенка и решить, нуждается ли он в оказании неотложной помощи. Затем выясняется время начала появления затрудненного дыхания, наличие стридора (шумного дыхания, к которому могут приводить различные заболевания гортани и глотки), связь дыхательных нарушений с приемом пищи, сном, положением тела, наличие или отсутствие цианоза, или апноэ.
Обязательно следует уточнить, какие факторы улучшают, а какие ухудшают дыхание пациента. В случаях эпизодических нарушений дыхания иногда полезно попросить родителей сделать видео- или аудиозапись. Сравнение веса пациента и скорости его набора с возрастными стандартами помогает определить, как влияет заболевание органов дыхания на общий рост и развитие ребенка.
Наличие стридора, апноэ, цианоза, втяжения трахеи и/или межреберных промежутков не только свидетельствуют о серьезном заболевании, но и сужают круг заболеваний для дифференциального диагноза. Важно уточнить, родился ли ребенок доношенным, а также выполнялись ли какие-либо манипуляции с дыхательными путями в младенческом возрасте (например, интубация).
Во время осмотра необходимо обратить внимание на дыхание пациента в покое, на наличие голоса или плача. Проводится полный осмотр органов головы и шеи. Также необходимо выполнить аускультацию, причем не только легких, но также полых органов шеи. Иногда для диагностики стридора стетоскоп необходимо поднести ко рту или носу пациента. Отмечается наличие охриплости и/или слабого голоса при плаче, стридора (который может быть инспираторным, экспираторным, смешанным), апноэ, западения трахеи и/или межреберных промежутков. Некоторые нарушения дыхания проявляются только во время кормления, поэтому иногда во время осмотра ребенку полезно дать пищу.
Независимо от того, проводится ли осмотр в амбулаторных условиях, либо у постели больного, необходимо выполнение фиброларингоскопии (чаще всего через полость носа, у совсем маленьких детей — через рот). Для того, чтобы заподозрить поражение на уровне голосовых складок, обструктивных или функциональных, необходимо также уделять внимание характеристикам дыхания на вдохе и на выдохе. У детей наиболее полезным инструментом диагностики является фиброларингоскоп, т. к. именно с его помощью возможно диагностировать значительную часть педиатрических заболеваний верхних дыхательных путей.
К сожалению, в большинстве случаев, возможна визуализация лишь голосовой щели и надскладочного пространства. Точная диагностика заболеваний подскладочного пространства и трахеи в большинстве случаев невозможна. В редких случаях при использовании эндоскопов малого диаметра возможна визуализация дистальных отделов дыхательного тракта.
При подозрении на наличие поражения дистальных отделов дыхательных путей выполняют рентгенографию шеи в боковой проекции, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (MPT). С их помощью возможно определить точное анатомическое расположение пораженного участка, взаимоотношение его с органами средостения (дуга аорты, безымянная артерия), диагностировать врожденные пороки сердца и средостения. В редких случаях полезны УЗИ и рентгенография органов грудной клетки.
При наличии показаний выполняются исследования во время ночного/дневного сна, с помощью которых возможно оценить тяжесть апноэ и степень десатурации. Для постановки диагноза полезны консультация пульмонолога и исследование функции легких.
д) Стридор. Как симптом стридор часто пугает и родителей, и врачей. Стридором называется звук, возникающий при наличии в дыхательных путях турбулентного потока воздуха. Чаще всего к изменению характера потока воздуха на турбулентный приводит частичная обструкция дыхательных путей, как анатомическая, так и функциональная.
Необходимо определить соотношение стридора с фазами дыхательного цикла, степень его выраженности. По характеру он может быть дрожащим, жестким, музыкальным, свистящим. Стридор бывает инспираторным (чаще всего обструкция расположена на уровне голосовой щели или надскладочного пространства), экспираторным (чаще всего обструкция на уровне трахеи) или смешанным (присутствует и на вдохе, и на выдохе, чаще всего вызван стенозом подскладочного отдела). Характер стридора зависит от причинного заболевания, поэтому знание характеристик стридора часто помогает в постановке правильного диагноза.
