Симптомы и клиника доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ)
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) является наиболее распространенной причиной головокружения, связанной с лабиринтной дисфункцией. Характерно вращательное головокружение при вращении головы или при повороте в постели, при повороте назад с наклоном в сторону, подъеме с постели или вверх по лестнице. К известным причинам по степени частоты относятся травмы головы, инфекция среднего уха, вирусный лабирин-тит, хирургические вмешательства или постельный режим. Половина случаев не связана с определенными предрасполагающими факторами. ДППГ встречается у детей и у взрослых, хотя заболеваемость увеличивается с возрастом.
Начало случаев без видимой причины приходилось, как правило, на шестую декаду жизни, преимущественно у женщин, с соотношением 2:1. Признаки ДППГ могут выявляться у 10% пожилых людей, в том числе без конкретных жалоб на дисбаланс.
Головокружение обычно начинается после латентного периода до 20 секунд после позиционирования головы и длится около минуты до исчезновения. Состояние воспроизводится методом Dix-Hallpicke, когда пациент быстро укладывается на спину из положения сидя, голова резко поворачивается в сторону, а плечи свешиваются со стола. Симптомы уменьшаются при повторяющемся движении головы. Знание анатомии и физиологии лабиринта позволили практикам создать рабочую теорию причин этих симптомов и эффективные методы устранения. И действительно, от этого нередко мучительного состояния иногда удается полностью избавиться за один прием.
В своем первоначальном описании ДППГ Barany отметил, что если взор пациента был направлен в сторону от пораженного уха, наблюдается, как правило вертикальный нистагм (биение вверх), а при взгляде в направлении пораженного уха развивается ротаторный нистагм (биение с верхними полюсами глаз при взгляде к нижней части уха). Движения глаз такие же, как ожидаются при стимуляции заднего полукружного канала, что дает основания считать канал причиной патологии, однако в равной степени возможно поражение горизонтального и верхнего каналов.
Реальный механизм стимулирования заднего полукружного канала был подтвержден наблюдением свободно плавающих дедритов в канале во время операции у пациента с ДППГ, явление, которое сейчас называется каналолитиазис. При наклоненной голове, свисающей с края стола, свободно плавающий дебрис в заднем канале отделяется от куполы. Мозг интерпретирует, это отклонение как вызванное вращением головы вокруг оси канала и создает компенсационные движения глаз, которые оценивается как нистагм, когда пациент с ДППГ находится в положении Dix-Hallpike.
Помимо объяснения направления нистагма при ДППГ, каналолитиазис также объясняет его течение: осажденный дебрис в заднем канале начнет скольжения по стенке мембранозного канала через некоторое время после того, как голова занимает новое положение; для перехода в состояние покоя в наиболее свисающей части канала и завершения эпизода головокружения требуется примерно одна минута. Повторяющееся движение дебриса создает возможность его частичного перемещения через открытый конец канала, что приводит к ослаблению симптомов и признаков ДППГ при серийном тестировании; этот процесс может также объяснить разрешение ДППГ у некоторых пациентов.
Современная терапия для ДППГ включает перепозиционирование, что в случае каналолитиаза выполняется с использованием силы тяжести для удаления каналитового дебриса из пораженного полукружного канала и в преддверии. Для заднего канала при ДППГ весьма эффективен метод, разработанный Epley, впоследствии модифицированный. Маневр начинается с размещения головы в позиции Dix-Hallpike, провоцирующей головокружение. Задний канал пораженной стороны находится в вертикальной относительно Земли проекции с соответствующим положением головы.
После исчезновения начального нистагма голову поворачивают на 180° (в два этапа по 90° с остановкой в каждом положении до прекращения нистагма) в положение, при котором пораженное ухо находится вверху (с носом под углом 45° к земле). Затем пациент сидит с выпрямленной спиной. Маневр, вероятно, будет успешным, когда нистагм в том же направлении будет вызываться в каждом новом положении (так как дедрит продолжает двигаться в сторону от куполы). Процесс повторяют до тех пор, пока нистагм не перестанет появляться. Эта процедура, как правило, эффективна в 90% случаев для ликвидации ДППГ. При маневре Semont происходит перемещение отолитовых дедритов через лабиринт по типу движения при методе Epley и с тем же эффектом.
Идентифицирован и вариант горизонтального канала при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении (ДППГ). Нистагм, как правило, более продолжителен, чем при ДППГ заднего канала. Направление может быть в сторону (геотропическое) или от (агеотропическое) уха по нисходящей. В случаях, связанных с геотропическим нистагмом, лежание на одной стороне с пострадавшим ухом вверх в течение примерно 12 ч в большинстве случаев устраняет расстройства. Обломки, входящие в купулу или в канал относительно близко к ампуле, могут привести к агеотропическому нистагму.
Иногда может быть эффективным изменение позиционирования при маневре, состоящем из поддержки пациента в положении на спине. Также был описан верхний канал при варианте ДППГ. Это очень редкое и трудно поддающееся успешному лечению состояние. Лечение с репозиционными маневрами для ДППГ любого канала может направить отокониальные дендриты в ранее не затронутые каналы, что требует соответствующей коррекции.
Изменение положения канала для лечения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) влияет на задний канал.
Панель 1 показывает ДППГ правого заднего канала. Голова пациента повернута вправо в начале канального ре-позиционированного маневра.
На вставке показано расположение фрагментов дедрита вблизи ампулы заднего канала. Схема головы в каждой вставке показывает направление осмотра лабиринта.
На панели 2 пациент находится в положении лежа на спине с головой ниже уровня кровати. При отклонении головы назад дебрис попадает на общую ножку.
На панели 3 голову перемещают примерно на 180° влево, удерживая голову и вытянутую шею ниже уровня кушетки. Дедриты попадают на общую ножку при повороте головы в противоположную сторону.
На панели 4 голову продолжают поворачивать влево путем вращения то тех пор, пока пациент не окажется лицом вниз. Дедриты перемещаются в преддверие. На панели 5 пациент возвращается в вертикальное положение.
