Оперативные доступы к верхушке пирамиды височной кости
В некоторых случаях, если у пациента отсутствуют какие-либо жалобы, за образованием в области верхушки пирамиды височной кости можно просто наблюдать. При некоторых заболеваниях, например, апиците и злокачественном наружном отите, лечение будет консервативным, лишь в очень редких случаях пациенту будет показана операция. Тем не менее, при большинстве состояний, поражающих верхушку пирамиды, лечение должно быть хирургическим (удаление или вскрытие образования).
Существует множество хирургических доступов к верхушке пирамиды, которые применятся при наличии того или иного образования с разной степенью распространения. Хирург должен точно определить природу заболевания, оценить его распространенность и взаимоотношения с важными близлежащими структурами (внутренняя сонная артерия, внутреннее ухо, луковица яремной вены, лицевой нерв, слуховая труба).
Хирург должен владеть несколькими доступами, потому что в некоторых случаях во время операции выясняется, что удалить образование так, как это планировалось заранее, невозможно. Поэтому хирург должен уметь вовремя перейти на тот доступ, который позволит выполнить операцию в нужном объеме. Если новообразование прилежит к важным структурам височной кости и близлежащих областей (сонная артерия, твердая мозговая оболочка средней черепной ямки, скат), желательно, чтобы лечение пациенту оказывала бригада специалистов (нейрохирург и отиатр).
Доступы к верхушке пирамиды можно классифицировать по близлежащим анатомическим образованиям, возможности сохранения слуха, направлению доступа. Височная кость пневматизирована за счет наличия в ней определенных, имеющих свои названия групп воздухоносных клеток, которые распространяются по височной кости вдоль преддверия, улитки и лицевого нерва. Наиболее доступными являются две классификации: первая основана на возможности сохранения слуха, вторая — на расположении относительно тех или иных групп воздухоносных ячеек. Следует уточнить, что практически любой доступ подразумевает сохранение и защиту лицевого нерва.
Flood и Kemink сформулировали шесть требований, которым должен соответствовать доступ к верхушке:
(1) он должен обеспечивать широкий обзор, достаточный для полного удаления опухоли, либо обеспечивать доступ к обнаженной полости;
(2) при возможности остаточный слух должен быть сохранен;
(3) по возможности не должны быть нарушены функции лицевого нерва и других черепных нервов;
(4) внутренняя сонная артерия не должна быть повреждена;
(5) ствол мозга не должен быть поврежден;
(6) рана должна быть ушита без ликвореи.
а) Слухосохраняющие оперативные доступы. Чтобы сохранить остаточный слух, внутреннее ухо не должно быть повреждено. Эти доступы следуют вдоль трактов воздухоносных клеток, которые идут над, под и кпереди от лабиринта. Многие из них были описаны еще в доантибиотиковую эру, они применялись для вскрытия и обнажения абсцесса верхушки пирамиды. Транспозиция лицевого нерва или внутренней сонной артерии не проводится. Третьей анатомической границей является луковица яремной вены.
1. Над лабиринтом. Доступ через среднюю черепную ямку является усовершенствованным стандартным доступом, описанным William House в 1959 году. Изначально он применялся для декомпрессии лабиринтного сегмента лицевого нерва и удаления опухолей ВСП. Он может использоваться в случаях, когда в первую очередь требуется хирургическое удаление образования (холестеатома) и последующая экзентрация. Выполнить дренирование в другие участки височной кости через этот доступ сложно (хотя описания таких операций имеются). Основными ориентирами, которые должны быть сохранены в первую очередь, являются каменистый сегмент внутренней сонной артерии, улитка и лицевой нерв.
Этот доступ позволяет сформировать рабочее окно сверху, через которое затем образование можно тщательно удалить. Более подробно доступ через среднюю черепную ямку описывается в отдельной статье на сайте.
Доступ через верхний полукружный канал, вдоль поддуговой артерии может использоваться в случае расположения образования в задних отделах верхушки у пациентов с хорошо выраженными перилабиринтными клетками. К сожалению, диаметр верхнего полукружного канала составляет не больше нескольких миллиметров, поэтому при проведении операции этим доступом имеется риск повреждения улитки и преддверия. Доступ был разработан для вскрытия абсцессов верхушки пирамиды и приводится здесь лишь как представляющий исторический интерес.
Доступ через аттик может использоваться в редких случаях, когда образование верхушки пирамиды над и кзади от преддверия. Он может применяться для забора биопсии, но в настоящее время почти не используется для проведения полноценных операций. Часто его сочетают с другими доступами, особенно в случаях, когда требуется дренировать или экстериоризировать очаг поражения, а не полностью удалить его.
Доступ через основание скуловой дуги представляет лишь исторический интерес. В настоящее время он оказался либо полностью вытеснен другими доступами, либо используется в сочетании с ними (чаще всего с доступом через среднюю черепную ямку).
2. Под лабиринтом. Инфракохлеарный (субкохлеарный) доступ осуществляется через треугольное пространство, ограниченное базальным завитком улитки, восходящей частью каменистого сегмента сонной артерии и луковицей яремной вены. В своем анатомическом исследовании 20 человеческих височных костей Haberkamp обнаружил, что средний размер окна, которое формируется при выполнении операции этим доступом, составляет 9,41 х 7,33 мм. Выполнение операции было технически невозможным на девяти образцах. Перед планированием операции этим доступом требуется выполнение качественной КТ височных костей тонкими срезами, в аксиальной и фронтальной проекциях в костном окне следует оценить расстояние между базальным завитком улитки и сонной артерией.
Если это расстояние составляет хотя бы 3-4 мм, значит, вероятнее всего, дренировать верхушку будет возможно.
Использование данного доступа может быть ограничено при уменьшении расстояния между базальным завитком улитки и сонной артерией, а также при высоком расположении яремной луковицы. В настоящее время это наиболее распространенный в отохирургии доступ, описанный многими авторами.
Инфралабиринтный (ретрофациальный) доступ. Границами этого доступа являются задний полукружный канал, вертикальный (нисходящий) сегмент лицевого нерва, яремная луковица. Это прямой доступ, который представляет собой расширенную кпереди мастоидэктомию. В хирургическом планировании помогает аксиальное КТ с повышением контрастности краев. Согласно исследованиям Haberkamp, средний размер рабочего окна, который формируется этим доступом, составляет 4,99 х 7,23 мм. Использование этого доступа может быть ограничено высоко расположенной луковицей яремной вены. В редких случаях можно максимально истончить задний полукружный канал, чтобы получить несколько дополнительных миллиметров пространства в области покрышки верхнего полукружного канала.
Как и при выполнении операции другими доступами, отток от верхушки пирамиды будет происходить в хорошо вентилируемые участки височной кости, в данном случае в сосцевидный отросток и слуховую трубу. Согласно литературным данным, которые использовались при написании этой главы, данный доступ является вторым по распространенности.
Ретросигмоидный (субокципитальный) доступ. Это стандартный доступ к задней черепной ямке, использующийся для удаления опухолей мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ВСП). Сам по себе этот доступ редко используется при операциях на верхушке пирамиды, но может использоваться в сочетании с другими подходами, когда новообразование, происходящие из верхушки, прорастает в полость черепа и вызывает сдавление головного мозга. Хирургу приходится работать достаточно далеко от верхушки пирамиды. Большой риск развития осложнений ограничивает применение этого доступа в хирургии верхушки пирамиды.
Подвисочный доступ. Использование подвисочного доступа к основанию черепа, который подразумевает выполнение передней транспозиции лицевого нерва (как при резекции параганглиом) позволяет выполнить комбинированное инфракохлеарное и инфралабиринтное вскрытие верхушки пирамиды без повреждения слуха. Основным недостатком данного доступа является необходимость смещения лицевого нерва, что почти всегда сопровождается развитием пареза нерва.
Анатомия основания черепа: вид снизу, включая отдельные сосуды и нервы. ЧН — черепной нерв.
3. Спереди от лабиринта. Эти доступы осуществляются через треугольную область, ограниченную улиткой, внутренней сонной артерией и твердой мозговой оболочкой средней черепной ямки. Они были разработаны еще до изобретения антибиотиков и сегодня используются очень редко, если используются вообще.
Транссфеноидальный доступ. История развития этого доступа представляет собой настоящее торжество современных технологий в нейроотиатрии и нейрохирургии. В Северной Америке первым популяризатором был Харви Кушинг, хотя сам он не претендовал на право называться его первооткрывателем. В то время, до изобретения операционных микроскопов, признания он не получил. Сказывались сложности с обеспечением адекватного обезболивания и плохой обзор операционного поля. Доступ получил вторую жизнь благодаря трудам Guiot и Jules Hardy после изобретения интраоперационной радиофлуороскопии в 1958 году. И хотя первоначально этот доступ использовался для удаления опухолей турецкого седла, он может быть модифицирован для проведения операций на верхушке пирамиды.
Gray et al. описали трансназальную транссфеноидальную марсупиализацию холестероловой гранулемы верхушки пирамиды и каменистого синуса. Этот доступ предпочтительнее, если патологический процесс распространяется к передним отделам верхушки, а сонная артерия смещена в латеральном направлении. Для планирования операции пациенту необходимо выполнить КТ височных костей, МРТ и МРА, чтобы точно установить природу патологического процесса и определить расположение горизонтальной части каменистого сегмента внутренней сонной артерии. Для более точного определения анатомических ориентиров в ходе самой операции можно использовать навигационную систему или интраоперационную рентгеноскопию.
Сначала обеспечивается трансназальный доступ к клиновидной пазухе. Затем задняя стенка пазухи истончается с помощью алмазного бора, после чего вскрывается передняя стенка верхушки пирамиды. Для улучшения обзора можно удалить межпазушную перегородку. В сформированное отверстие можно либо вставить дренаж, либо завернуть лоскут слизистой оболочки с перегородки носа на заднем основании (по Montgomery).
б) Слухоразрушающие доступы к верхушке пирамиды височной кости. В ходе этих операций доступ к верхушке пирамиды осуществляется напрямую через улитку или преддверие. Это наиболее простой доступ, но его недостатком является необходимость разрушения преддверия или улитки. Ни один из этих доступов не подразумевает транспозиции лицевого нерва или внутренней сонной артерии. Третьей анатомической границей этого доступа является луковица внутренней яремной вены.
1. Транслабиринтный доступ. Если слух у пациента отсутствует, то доступ к верхушке пирамиды можно выполнить через лабиринт (но не ВСП). При одномоментном выполнении открытой мастоидэктомии и широкой меатопластики удается сформировать широкую полость, которую легко осматривать и очищать. Твердая мозговая оболочка задней и средней черепных ямок может быть истончена патологическим процессом. Чтобы не допустить развития ликвореи, туалет полости должен проводиться только под микроскопом, очень аккуратно и без использования острых инструментов. Подробнее данный вопрос описан в клиническом случае № 2
2. Транскохлеарный доступ. Этот доступ был описан William House. Он используется у тех пациентов, у которых слух отсутствует. Для того, чтобы выполнить операцию максимально безопасно, важно придерживаться основных ориентиров: базального завитка улитки, барабанного сегмента лицевого нерва, устья слуховой трубы, каменистого сегмента внутренней сонной артерии. При одномоментном выполнении открытой мастоидэктомии и широкой меатопластики удается сформировать широкую полость, за которой возможен качественный уход.
3. Субтотальная петрозэктомия. Этот доступ — основополагающий компонент, знакомый каждому хирургу основания черепа, изучавшему работы профессора Ugo Fisch.
После выполнения субтотальной петрозэктомии единственными анатомическими ориентирами, которые остаются в височной кости, являются внутреннее ухо, лицевой нерв, сонная артерия и луковица яремной вены. Целью операции является полное удаление патологического процесса из среднего уха и наружного слухового прохода, а также разрушение всех воздухоносных ячеек сосцевидного отростка. Весь плоский эпителий наружного слухового прохода и барабанной перепонки удаляется, слуховой проход закрывается. Слуховые косточки удаляются, за исключением подвижного основания стремени. В зависимости от особенностей патологического процесса, выполняется либо декомпрессия лицевого нерва, либо его транспозиция, либо пластика трансплантатом. При необходимости выполняется декомпрессия сонной артерии. Существуют различные вариации данного доступа, в том числе те, при которых наружный слуховой проход остается открытым для наблюдения.
