Код по МКБ-10: R47.0 - афазия
Код по МКБ-10: G31.0 - прогрессирующая изолированная афазия
Код по МКБ-10: F80.3 - афазия с эпилепсией Ландау-Клефнера
Афазия представляет собой нарушение коммуникативной функции, которое происходит после того, как развилась речь, обычно у взрослых. При афазии нарушается не только речь, но и понимание речи и письма. В большинстве случаев интеллект как таковой не страдает.
а) Симптомы и клиника афазии. Симптомы афазии включают выраженное в той или иной мере нарушение образования речи, понимание ее при аудировании, фонетические, морфологические и семантические парафазии.
Большинство специалистов выделяют два основных нарушения при афазии: понимание речи на слух и нарушение плавности речи, которое легло в основу концепции о двух типах афазий: без нарушения плавности речи и с нарушением плавности речи.
- Афазия без нарушения плавности речи (афазия Брока). При нарушении плавности речь бывает замедленна, требует от пациентов дополнительных усилий, нарушается ее продукция и просодия. Пациенты затрудняются в использовании существительных на родном языке и в правильном грамматическом построении предложений и особенно затрудняются в употреблении глаголов и предлогов.
Нарушение речи происходит в основном на уровне звуков, проявляясь в их транспозиции и неуместности. Понимание речи на слух страдает лишь незначительно. Больные не могут повторить то, что им говорят. Афазия Брока нередко сочетается с двигательными нарушениями. Гемиплегия на стороне, противоположной очагу поражения в мозге, нарушает ходьбу и письмо.
Расстройство письма происходит параллельно нарушению продукции речи, но если рука, которой пишет пациент, парализована, нарушение письма более выражено.
- Афазия с нарушением плавности речи (афазия Вернике). При афазии с нарушением плавности речи страдает понимание речи и контроль над собственной речью. Больные многословны и употребляют неуместные слова.
Отмечается несоответствие между пониманием разговорной и письменной речи. Чтение и письмо нарушено в такой же мере, как понимание речи и ее продукция. Из-за нарушения понимания речи больные затрудняются повторить слова, произносимые другим. У лиц с нарушением плавности речи иногда страдают механика речи, функция руки или ходьба.
При аномической афазии больные затрудняются называть предметы.
При проводниковой афазии нарушены нервные связи между задними и передними зонами речи, поэтому больные затрудняются исправлять ошибки в собственной речи, а также повторить речь других.
Латеральная поверхность левого полушария большого мозга.
Поля 44 и 45 Бродмана соответствуют зоне Брока, а поле 22 - зоне Вернике. Поля 41 и 42 соответствуют первичной слуховой коре.
Эти поля расположены глубоко в сильвиевой борозде и не видны на снимке боковой поверхности полушария большого мозга.
Поле 40 представляет собой надкраевую извилину, а поле 39 - угловую извилину.
Названия извилин и соответствующие им поля Бродмана приведены в таблице ниже.
б) Причины и механизмы развития. Речевая область в головном мозге включает часть лобной, височной и теменной долей вокруг сильвиевой борозды и глубинные структуры головного мозга. Афазия чаще всего бывает вызвана поражением коры левого полушария головного мозга, которое доминирует в образовании речи и формировании языковых навыков.
Полушарная латерализация у относительно небольшой части людей обратная: она отмечается примерно у половины левшей и у небольшой части правшей. В этих случаях причиной афазии бывает поражение правого полушария. Иногда причиной афазии бывает поражение подкорковых образований, в частности базальных ядер или таламуса, которые имеют богатые связи с корой головного мозга.
Инсульт - наиболее частая причина афазии. Примерно у 20% больных с инсультом развиваются те или иные нарушения речи. К другим причинам афазии относятся также черепно-мозговая травма, опухоли головного мозга и инфекции.
в) Диагностика. Локализацию очага поражения в головном мозге устанавливают по результатам МРТ и КТ. Тесты на нарушение речи, а именно на называние предметов, понимание, чтение, письмо и воспроизведение и другие тесты для оценки когнитивной функции, следует выполнить сразу после инсульта. Речь является той функцией, исследуя которую, оценивают большинство когнитивных функций. Поэтому проверить ее следует в первую очередь. При интерпретации нарушений когнитивных функций у больных с выраженной афазией следует проявлять осторожность.
Исследование включает выслушивание речи пациента, оценку способности пациента узнавать и называть предметы, понимать услышанное и повторять некоторые слова и фразы. Больным следует предложить также прочитать текст вслух и объяснить его. Кроме того, оценивают письмо, предложив больному переписать текст и написать что-нибудь без подсказки.
Стандартизированное исследование (например, ахенский тест для проверки нарушений речи и бостонская диагностическая экспертиза афазии) включает оценку ряда симптомов. Эти исследования обеспечивают исходную информацию, с которой в дальнейшем сравниваются результаты последующих исследований для оценки динамики в клиническом течении и эффективности лечения. Оценка тяжести афазии включает следующие лингвистические уровни:
• Способность к общению: беседа, понимание и передача информации.
• Артикуляция и просодия: точность, плавность, быстрота, ритм речи и вокализаия.
• Автоматизм речи: воспроизведение, постоянство, непреднамеренные восклицания, например вербальные автоматизмы, стереотипии и эхолалия.
• Семантическая структура: воспроизведение слов, комбинирование слов, дифференцирование слов по смыслу, бессмысленный поток слов и фраз.
• Фонетическая структура: звуки в словах и их порядок (эхолалия, альтерация и т.д.).
• Синтаксическая структура: полнота и сложность предложений, количество частей и их порядок в предложении, инфекция и связующие элементы, диагноз аграмматизма и параграмматизма.
Основные симптомы, на основании которых диагностируют афазию, приведены в таблице.
Лица, у которых нет афазии, выполняют тесты (например, тест символов) почти без ошибок.
г) Дифференциальный диагноз:
• Дизартрия, обусловленная параличом многих мышц, участвующих в речи, включая мышцы языка. Дизартрия часто сочетается с афазией.
• Травматическое повреждение мозга. Травма головы, вызывающая повреждение головного мозга, которое может быть ограниченным и охватывать одну зону мозга, или диффузным и охватывать более одной зоны.
• Деменция, в частности болезнь Альцгеймера. В этих случаях общие когнитивные нарушения приводят к нарушениям речи.
д) Лечение афазии. Для уменьшения негативных последствий инсульта лечение больных в ранней фазе этого заболевания следует проводить в неврологических отделениях и специализированных инсультных отделениях. Речевая терапия и восстановление когнитивной функции при участии логопедов направлены на модификацию речи и коммуникативных навыков и тренинг больных с афазией, у которых относительно сохранны речевые навыки, например способность читать и писать.
Лечение афазии включает восстановительные и компенсирующие упражнения и психологическую поддержку.
