Причины, клиника, диагностика и лечение абсцесса головного мозга на фоне отита
Абсцесс головного мозга является очаговым гнойным процессом в паренхиме мозга, окруженным областью энцефалита.
Абсцесс головного мозга является вторичным по отношению к среднему отиту и отображает бимодальное распределение по возрасту, с пиками в педиатрической возрастной группе и в четвертом десятилетии. В большинстве случаев соотношение мужчин и женщин составило 3:1. Средний отит являлся основной причиной абсцесса головного мозга в прошлом, в настоящее время намного реже.
Хронический средний отит чаще вызывает абсцесс головного мозга, чем острый средний отит, холестеатома в настоящее время встречается в большинстве случаев. Большинство авторов сообщает, что отогенные абсцессы головного мозга, скорее всего, будут расположены в самом мозге (височной доле), чем в мозжечке; однако, большинство абсцессов мозжечка связаны с инфекциями среднего уха. С другой стороны, Murphy и Dubey обнаружили, что отогенные абсцессы чаще встречаются в мозжечке.
Смертность, связанная с отогенным абсцессом головного мозга, в эпоху антибиотиков продолжает снижаться. Bento и Migirov недавно зарегистрировали в общей сложности 14 пациентов с абсцессами головного мозга или мозжечка без смертельного исхода. Абсцессы мозжечка имеют большую вероятность летального исхода. Перманентные неврологические осложнения обычно связаны с абсцессами головного мозга.
В обзоре Penido отогенных внутричерепных осложнений постоянные неврологические осложнения, которые развились у всех восьми пациентов, были вторичными по отношению к абсцессу головного мозга.
Хорошо инкапсулированный абсцесс головного мозга,
являющийся осложнением среднего отита.
а) Патофизиология. В абсцессе головного мозга, как правило, представлено множество организмов. Полимикробные культуры с высоким содержанием анаэробов представлены в различных исследованиях. Стрептококки и стафилококки— наиболее часто встречающиеся грамположительные микроорганизмы, выделяемые из абсцессов головного мозга. Escherichia coli и Proteus, Klebsiella и Pseudomonas являются типичными обнаруживаемыми грамотрицательными штаммами.
Микробиология абсцесса головного мозга зависит от иммунного статуса хозяина. Интересно отметить, что Н. influenzae редко встречается при отогенных абсцессах головного мозга.
Абсцесс головного мозга может быть результатом любого из трех процессов:
(1) близлежащего очага инфекции, такого как средний отит;
(2) гематогенного распространения из отдаленного очага инфекции, такого как хроническое гнойное поражение легких и
(3) черепно-мозговой травмы или операции в области головы.
Отогенные абсцессы головного мозга часто являются результатом венозного тромбофлебита, а не прямого поражения твердой мозговой оболочки. Пять процентов абсцессов головного мозга возникают вскоре после мастоидэктомии, например, когда в созданной открытой полости сосцевидного отростка сохраняется резидуальное воспаление.
Тромбофлебит обычно сопровождает формирование абсцесса головного мозга и должен быть пролечен соответствующим образом. Остеомиелит или грануляционная ткань вызывают ретроградный тромбофлебит дуральных сосудов, которые заканчиваются в белом веществе головного мозга, приводя к энцефалиту. Этот очаговый энцефалит прогрессирует до некроза и размягчения мозговой ткани (локального нагноения) с окружающим отеком. Примерно в течение двух недель капсула абсцесса окружается формирующейся грануляционной тканью.
Формирование абсцесса головного мозга представляет собой путь от энцефалита к хорошо инкапсулированному некротическому очагу; тем не менее, многие авторы описали этапы формирования абсцесса мозга. Инкапсуляция более четко определяется в кортикальной части по сравнению с желудочковой, возможно, это объясняет склонность абсцессов к разрыву медиально в систему желудочка, а не в субарахноидальное пространство.
Созревание абсцесса головного мозга зависит от локальной концентрации кислорода, поражающего микроорганизма и иммунного ответа реципиента.
Этапы формирования абсцесса головного мозга и происходящие изменения.
б) Клиническая картина. Пациент выглядит очень «изможденным» и вялым и часто жалуется на глубокую костную боль. Иногда, вялотекущий мастоидит может вызвать абсцесс головного мозга. Зловонные, сливкообразные выделения из уха указывают на молниеносный, разрушительный процесс. Формирование абсцесса головного мозга проявляется триадой:
(1) головная боль,
(2) полноценная лихорадка и
(3) нарушения координации.
В последнее время полная триада встречается не часто. Симптомы могут проявляться за две недели до полного формирования абсцесса. Очаговая симптоматика зависит от расположения абсцесса. Абсцессы мозжечка провоцируют головокружение, атаксию, нистагм и рвоту. Поражения височной доли могут вызвать судороги. Обычно присутствуют сопутствующие признаки менингита. Отек диска зрительного нерва часто встречался в третьей стадии формирования абсцесса.
в) Компьютерная томография. КТ является очень полезной в оценке пациента с подозрением на отогенный абсцесс головного мозга. Сканирование обеспечивает раннее выявление абсцессов и улучшение результатов. Абсцесс головного мозга выглядит как гипоин-тенсивная зона, окруженная областью отека, такая конфигурация, известна как признак «кольца». Для оценки эффектов лечения, определения срока хирургического вмешательства может быть рекомендована серия КТ-исследований
МРТ также оказалась полезной и превосходит КТ в выявлении тонких изменений в паренхиме головного мозга и в выявлении распространения абсцесса в субарахноидальное пространство или в желудочек.
Одним из ограничений МРТ является то, что она не может представить подробную информацию о височной кости; таким образом, для оценки височной кости требуется выполнение КТ.
Схема прорыва абсцесса головного мозга в желудочек и в субдуральное пространство.
г) Лечение абсцесса головного мозга при отите. Пациент должен быть госпитализирован с немедленным лечением высокими дозами соответствующего антимикробного препарата. Лечение абсцесса головного мозга имеет приоритет над лечением первичного очага инфекции, потому что пациент тяжело болен и нейрохирургическая операция может спасти жизнь. Сначала пациент должен быть стабилизирован неврологически; только затем оперируют ухо, являющееся первичным очагом инфекции.
В настоящее время хирургическое лечение абсцессов головного мозга является спорным вопросом в связи с улучшенной диагностикой и наличием более эффективных антибиотиков. Решение иссекать или дренировать абсцесс головного мозга является одним из таких спорных моментов. Williams рекомендует аспирацию с высокими дозами соответствующих антибиотиков, считая, что этот режим связан с меньшим количеством постоянных неврологических осложнений. Le Beau et al. рекомендуют полное удаление, потому что считают, что это приводит к снижению смертности.
Нет единого мнения и о том, требуется ли нейрохирургическое вмешательство вообще, потому что внутривенное введение новых и более эффективных антибиотиков может привести к полному разрешению мелких абсцессов головного мозга, устраняя необходимость оперативного вмешательства.
