Причины, клиника, диагностика и лечение тромбофлебита на фоне отита
Отогенный гнойный тромбофлебит определяется как одновременное присутствие венозного тромбоза и гнойного очага в полости черепа.
Формирование тромба происходит после распространения инфекции в интиму. Интрамуральный тромб становится зараженным и может распространяться; при увеличении в размере он закрывает просвет. Эмболизация септического тромба или распространение может привести к дальнейшему развитию заболевания.
Инфекционный тромбофлебит сигмовидного синуса является известным внутричерепным осложнением среднего отита. Появление антибиотиков привело к снижению частоты этого заболевания, а также снижению смертности от 0 до 10% за последние 20 лет. Гнойный тромбофлебит сигмовидного синуса можно наблюдать при остром и хроническом средних отитах.
а) Патофизиология. β-гемолитический стрептококк был наиболее распространенным организмом, связанным с этим состоянием; однако, совсем недавно культуральный анализ выявил смешанную флору, в том числе бактероиды, различные виды стрептококков, метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA), коагулазонегативный стафилококк, смешанные анаэробные микроорганизмы, псевдомонады, энтерококки и протеи.
Два патофизиологических механизма формирования гнойного тромбофлебита приведены на рисунке ниже. После того как возник тромбоз, распространение тромба может продолжиться интракраниально или в яремную вену и правое предсердие. Интракраниальное распространение приводит к абсцессам головного мозга и тромбофлебиту других сосудов в полости черепа с сопутствующими осложнениями. Результатами внутрисердечного распространения являются широкая диссеминация инфекции и молниеносный сепсис.
Последние данные свидетельствуют о том, что пациенты, у которых развивается тромбоз бокового синуса, могут чаще страдать протромботическими расстройствами по сравнению с населением в целом. Oestereicher-Kedem описал серию из семи детей с тромбозом бокового синуса, вторичным по отношению к острому среднему отиту, и выявил у пятерых протромботические расстройства, повышенный уровень липопротеина и аполипопротеина, что является наиболее частой находкой.
Патогенез тромбофлебита сигмовидного синуса.
ОСО, острый средний отит; ХСО, хронический средний отит; ЭР, эритроциты; ЛЕЙ, лейкоциты.
б) Клиника и симптомы тромбофлебита при отите. Высокая лихорадка является признаком гнойного тромбофлебита. Лихорадка может иметь волнообразный характер, не возвращаясь к нормальному уровню. Тем не менее, наличие лихорадки варьирует, так как многие пациенты частично лечатся с помощью антибиотиков. Как сообщалось в недавнем исследовании, всего у 33% больных наблюдалось повышение температуры и ни одного случая с волнообразным проявлением. Как правило, пациент будет беспокойным, с интоксикацией и жалобами на боль в ухе.
Боль в ухе описывается как глубокая, ноющая, как правило, она предвещает ухудшение неврологического состояния. Выделения из уха будут дурно пахнущими и окрашенными кровью.
Если инфекция вызвана β-гемолитическим стрептококком, у пациента может определяться анемия, проявляющаяся в бледности, и низкий уровень гемоглобина. Экзофтальм, птоз, хемоз и офтальмоплегия являются признаками распространения тромба в кавернозный синус. Чувствительность кожи и отек над сосцевидным отростком (признак Гризингера) являются патогномоничными для гнойного тромбофлебита сигмовидного синуса и отражают тромбоз эмиссарных сосцевидных вен.
Распространение тромба во внутреннюю яремную вену приводит к тому, что она становится твердой, подобной жгуту, и очень чувствительной при пальпации, приводя к ригидности затылочных мышц. Лимфатические узлы вдоль внутренней яремной вены увеличиваются и становятся чувствительными. Вовлечение сагиттального и других синусов может привести к развитию отогенной гидроцефалии.
По представленным данным, частота специфических поражений нервной системы снизилась. Manolodis сообщил, что у 8% пациентов был выявлен отек диска зрительного нерва, у 33% — ригидность затылочных мышц и у 42% — тошнота.
в) Компьютерная томография тромбофлебита. КТ и МРТ в настоящее время являются методами выбора для постановки диагноза. До появления этих способов визуализации для определения наличия тромбоза применялась церебральная ангиография с введением внутривенного контраста; однако, церебральная ангиография не проводится из-за возможности смещения тромба.
КТ обычно демонстрирует «дельту» — пустой треугольник на уровне сигмовидной пазухи, состоящий из сгустка высокой интенсивности с контрастным краем усиления изображения твердой мозговой оболочки в присутствии тромбоза. Тем не менее, этот признак не всегда обнаруживается, и не все тромбы могут быть визуализированы на КТ.
МРТ является более чувствительным методом в выявлении тромбоза, чем КТ. По сравнению с МРТ в качестве золотого стандарта, чувствительность сканирования КТ составляет 72-84%. Магнитно-резонансная флебография позволяет визуализировать обструкцию синуса и последующее восстановление кровотока. МРТ также обеспечивает высокое разрешение в детализации нервной ткани. Таким образом, МРТ обеспечивает более раннюю и более точную диагностику тромбоза синуса и позволяет лучше оценить его масштабы и вовлечение окружающих структур.
При МРТ с гадолинием тромб появляется как сигнал от мягких тканей, связанный с сосудистой и яркой полосой дуральной стенки — «дельты».
Вначале тромб, богатый дезоксигемоглобином, имеет промежуточную плотность в режиме Т и низкую плотность в режиме Т2. По мере созревания сгустка, изменения формы метгемоглобина, картина МРТ меняется, сгусток становится гиперинтенсивным при обоих режимах.
г) Ведение. Тромбофлебит сигмовидного синуса проявляется классическими признаками и симптомами, описанными выше, и не вызывает сомнений. Однако тромбофлебит сигмовидного синуса может проявляться нетипично и дополнительная оценка может быть необходимой. Тест Квеккенштедта (или Тоби-Айер) используется для обнаружения тромбоза бокового венозного синуса и выполняется следующим образом: спинальная игла с манометром вводится в субарахноидальное пространство, и в спокойном режиме записывается давление ликвора. Изменение давления достигается пальцевым сжатием сначала одной внутренней яремной вены, а затем другой, полученные данные фиксируются.
Когда давление не может расти после сжатия внутренней яремной вены на стороне пораженного уха и не падать, когда вена освобождается, с быстрым контралатеральным ответом, тест положительный. Положительный тест Квеккенштедта является сильным свидетельством в пользу окклюзии сигмовидного синуса; однако, он не является безошибочным. Ложноположительным тест бывает, когда один сигмовидный синус меньше, чем другой (как правило, левый). Ложноотрицательный результат получается при необычно хорошей коллатеральной циркуляции вокруг закупоренного сигмовидного синуса через эмиссарные вены сосцевидного отростка и нижнего каменистого синуса.
Любое противопоказание к выполнению спинномозговой пункции (например, повышение внутричерепного давления), также является противопоказанием к выполнению теста Квеккенштедта. Положительный посев крови является достаточным доказательством тромбоза сигмовидного синуса, особенно при наличии клинических признаков и симптомов тромбоза.
д) Лечение отогенного тромбофлебита. До появления антибиотиков лечение тромбоза бокового синуса было хирургическим. Выполнялась тотальная мастоидэктомия и вскрытие всего сигмовидного синуса. Часто обнаруживался и дренировался перисинуозный абсцесс. После того, как весь синус был обнажен, его исследовали и пальпировали, и если он был мягким и податливым, и симптомы не были серьезными, операция завершалась. Однако, если пальпировался эластичный сгусток, то он тщательно аспирировался при помощи малой иглы и шприца. Отсутствие кровотока указывает на наличие сгустка. Синус открывали таким образом, что медиальная дуральная стенка не была травмирована.
Сгусток эвакуировался как можно более полно. Чтобы предотвратить распространение тромба в сердце, выполнялась предварительная перевязка внутренней яремной вены.
Остается спорным вопрос об объеме вмешательства, в диапазоне от воздействия на сигмовидный синус до перевязки внутренней яремной вены. Manolidis попытался объяснить хирургическое лечение тромбоза бокового синуса делением на категории ограниченного или обширного тромбоза. Он также разделил латеральную венозную систему черепа на пять регионов: поперечный синус, сигмовидный синус, луковица яремной вены, верхняя внутренняя яремная вена в месте впадения в лицевую вену, и нижняя яремная вена от слияния с лицевой до впадения в подключичную вену. Ограниченный тромбоз локализуется в одном или двух регионах, в то время как обширный тромбоз включает три или более смежных региона.
Для проведения резекции синуса были выявлены три противопоказания: пострадавшая сторона является доминирующей в системном потоке, наличие ограниченного тромбоза, а также внутричерепного распространения, что повышает внутричерепное давление. При ограниченном тромбозе синус открывается и содержимое дренируется. При обширном тромбозе в случае отсутствия противопоказании выполняется резекция синуса.
Исторически сложилось так, что вопрос об использовании антикоагулянтов вызывал споры. У двоих из четырех пациентов, участвовавших в израильском исследовании и в течение шести месяцев получавших эноксапарин, отмечены значительные гематомы, связанные с заболеванием. Shah сообщил о лечении двух пациентов с тромбозом бокового синуса, получавших в послеоперационном периоде низкомолекулярный гепарин (НМГ), у которых развились геморрагические осложнения. Эноксапарин имел преимущество двукратного подкожного введения.
Однако контролировать терапевтические дозы и длительный период полувыведения этого препарата по сравнению с гепарином труднее, что осложняет полное и быстрое воздействие на антикоагулянтный эффект. У детей с тромбозом бокового синуса Shah рекомендует использовать эноксапарин в послеоперационном периоде с особой осторожностью.
Магнитно-резонансная венография: потеря сигнала в сигмовидном синусе (маленькие стрелки), указывающая на тромбоз сигмовидного синуса.
Расширение противоположного сигмовидного синуса (большая стрелка) и ипсилатерального поперечного синуса (небольшая стрелка), свидетельствующие о проходимости синуса.
