Все осложнения хронического среднего отита - хронического воспаления уха
В настоящее время все чаще встречаются осложнения хронического среднего отита. Хорошее знание патофизиологии хронического среднего отита позволяет оценить, какие формы хронического отита чаще приводят к осложнениям. Smyth предположил, что «средний отит с выпотом лежит в основе практически всех форм хронического гнойного среднего отита, начиная от неосложненных форм перфорации барабанной перепонки, ателектаза в среднем ухе, до угрожающих жизни состояний холестеатомы каменистой кости». Длительная персистенция среднего отита с выпотом приводит к потере барабанной перепонкой фиброзных и эластических волокон, что обусловлено наличием ферментов в выпоте.
Эта часть барабанной перепонки истончается и становится атрофической. Впоследствии существует четыре возможных исхода:
1. Состояние барабанной перепонки остается стабильным в течение многих лет и при осмотре определяется «заживший шрам».
2. Прорыв барабанной перепонки во время последующего среднего отита с образованием стойкой перфорации натянутой части барабанной перепонки. Состояние среднего уха можно оценить путем осмотра через перфорацию. При отсутствии воспаления слизистой оболочки выделений и эрозии слуховых косточек не отмечается, состояние уха может быть стабильным, в отличие от воспаления, когда появляются выделения из уха и может образовываться грануляционная ткань. Грануляционная ткань может проявляться как полип в наружном слуховом проходе.
3. В случае, когда большая часть барабанной перепонки становится атрофической, отрицательное давление в полости среднего уха приводит к втягиванию барабанной перепонки до медиальной стенки, окутывая наковальню и стремечко. Такое ателектатическое поражение сродни вакуумной полиэтиленовой упаковке, которая используется для защиты пищевых продуктов.
4. С атрофией задне-верхнего квадранта связано образование ретракционного кармана. Увеличение кармана может приводить к эрозии длинного отростка наковальни. С развитием спаек, которые удерживают карман и слизистую медиальной стенки, процесс становится необратимым. При потере способности к самоочищению в кармане накапливается плоский эпителий и формируется киста, которая при дальнейшем расширении может смещать медиально наковальню и головку молоточка.
В связи с этим для адекватного лечения необходимо знание лежащих в основе патологических изменений и особенностей клинического течения. В англоязычной литературе были описаны два основных типа хронического гнойного воспаления, выделение которых было основано на эмбриологии среднего уха:
1. Туботимпанальные заболевания (безопасный или доброкачественный тип)
2. Аттико-антральные заболевания (небезопасный или злокачественный тип).
Клиническая фотография левой барабанной перепонки,
отображающая мирингосклероз и центральную область.
Клиническая фотография левой барабанной перепонки, перфорация натянутой части.
Клиническая фотография правого уха,
полип наружного слухового прохода.
Клиническая фотография левого уха,
атрофическая барабанная перепонка втянута до медиальной стенки (ателектаз).
Клиническая фотография барабанной перепонки с ретракционным карманом,
заполненным холестеатомой (*), в задне-верхнем квадранте.
а) Туботимпанальные заболевания. Туботимпанальное углубление происходит из первой жаберной дуги, которая выстлана респираторным эпителием. Эта форма заболевания характеризуется перфорацией в натянутой части, перфорация имеет края или прилежит к барабанному кольцу. Заболевания барабанной полости ограничиваются слизистой оболочкой и редко приводят к развитию осложнений. По нашему опыту туботимпанальные заболевания можно разделить на три типа:
1. Перфорация барабанной перепонки определяется при осмотре, протекает бессимптомно. Mawson и Ludman определили этот тип перфорации как «неактивный».
2. Интермитирующая оторрея с быстрым ответом на консервативное лечение с туалетом уха и антибактериальными каплями.
3. Отсутствие дренажа и реакции на консервативное лечение. Именно в таких случаях разрастания грануляционной ткани заполняют среднее ухо, и при отсутствии хирургического лечения полип может пролабировать в наружный слуховой проход или могут развиваться другие осложнения. На рисунке ниже показана КТ височной кости пациента, у которого выполнена мастоидэктомия с интактной стенкой наружного слухового прохода и тимпанопластика по поводу туботимпанального заболевания четыре года назад. Пациент обратился с жалобами на боль в левом ухе и болезненность при жевании. Основной проблемой была холестероловая гранулема, которая разрушила переднюю стенку среднего уха и вовлекла суставную ямку.
Могут ли приводить к таким отогенным осложнениям, как абсцесс мозга, «безопасные» и безхолестеатомные уши? Samuele и соавт., Rupa и Raman, Browning сообщают о возможности развития таких осложнений, хотя холестеатома не была обнаружена при оперативном лечении. Обзор этих статей показывает, что осложнения возникли в запущенных случаях хронического среднего отита, при которых во время оперативного вмешательства была обнаружена массивная грануляционная ткань в полости среднего уха. Таким образом, можно сделать вывод, что осложнения могут встречаться в запущенных случаях и что развитие холестеатомы обычно не связано с перфорацией натянутой части барабанной перепонки, даже если наступили осложнения.
б) Аттико-антральные заболевания. Дальнейшее эмбриональное развитие верхних отделов среднего уха в барабанную струну происходит путем внедрения промезодермы в эпитимпанум и антрум по эпителиальной выстилке. Хронические инфекции в этой области называются аттико-антральными заболеваниями, ассоциированными с холестеатомой и часто приводят к развитию осложнений. В аттико-антральных заболеваниях выделяют два вида течения:
1. Перфорация ненатянутой части.
2. Перфорация задне-верхнего квадранта натянутой части.
«Перфорация» в действительности представляет собой ретракционный карман и может быть приравнена к прорезанному пальцу хирургических перчаток. Она слепо заканчивается кзади и лежит глубоко в барабанной полости, скрытая от обзора нависающими костными стенками. В основе «опасности» этого заболевания лежат эрозивный потенциал холестеатомы и ее непосредственная близость к важным структурам. Клинические признаки вариантов хронического среднего отита представлены в таблице ниже.
Холестеатома pars flacida располагается латеральнее головки молоточка и тела наковальни и может вызывать эрозию латеральной стенки аттика и медиализацию молоточка и наковальни. Холестеатома pars tensa разрушает длинный отросток наковальни или стремя, а затем увеличивается в медиальном направлении до барабанного кольца, тела наковальни и головки молоточка, в некоторых случаях приводя к их латерализации. При этом не происходит эрозии латеральной стенки аттика как при холеастомах ненатянутой части. В сегодняшнем понимании первопричиной образования ретракционного кармана является отрицательное давление в среднем ухе. Именно по этой причине неглубокие ретракционные карманы могут расправляться после шунтирования барабанной перепонки.
С другой стороны, глубокие ретракционные карманы не отвечают на установление шунта и могут продолжать углубляться, несмотря на нормализацию давления в среднем ухе. В этой связи предполагается, что продолжающийся воспалительный процесс может играть роль в прогрессировании втягивания кармана. Глубокие карманы накапливают кератин. После инфицирования эта киста дренируется, и вокруг начинает развиваться грануляционная ткань. В этой стадии создаются условия для эрозии кости и развития осложнений. Преобладающими бактериями, связанными с хроническим средним отитом, являются Staphylococcus aureus, при зловонных выделениях из уха высеваются грамотрицательные бактерии, такие как β-proteus и Ps. aeruginosa, Klebsiella spp. и E. coli. Bacteroides fragilis. Эти две формы хронического среднего отита имеют гистопатологические различия, которые обобщены в таблице ниже по Nager.
в) Субпериостальный абсцесс. Эрозия кости приводит к разрушению кортикального слоя сосцевидного отростка, чаще всего в треугольнике Макъюина, гной скапливается под надкостницей, вызывая боль, отек заушной области и размягчение. Первичными симптомами являются сглаживание заушной складки, передне-нижнее смещение ушной раковины. Заушная область болезненная и отечная, может развиться лихорадка. При эрозии верхушки сосцевидного отростка, возникает отек и болезненность верхних отделов шеи. Абсцесс Бецольда возникает под кивательной мышцей. Пациент при этом жалуется на припухлость и боли в верхних отделах шеи. В некоторых случаях поднадкостничный абсцесс дренируется через кожу с формированием заушного свища.
Диагностика: Диагноз легко подтверждается бесконтрастным КТ височных костей. Одновременное контрастирование головного мозга выполняется в случае подозрения на внутричерепные осложнения. Как сообщается, выявляется более одного осложнения в 44% случаев.
Лечение: При выявлении субпериостального абсцесса назначается массивная антибактериальная терапия, направленная против грамотрицательной и анаэробной флоры. Тимпаномастоидэктомия — обязательный метод лечения. Важно критически оценить необходимость тотальной меатопластики. При необходимости выполняется установка заушного дренажа.
А. Аксиальная проекция нормальной правой височной кости.
Б. Аксиальная проекция КТ височной кости с холестероловой гранулемой в среднем ухе, сосцевидном отростке и суставной ямке.
Мыщелок смещен латерально (стрелка).
Перфорация барабанной перепонки в ненатянутой части.
Перфорация в натянутой части, задне-верхний квадрант.
А. Персистирующее отрицательное давление в среднем ухе приводит к формированию ретракционного кармана.
Необходимо помнить, что такой ретракционный карман может не визуализироваться при отоскопии.
Б. Аналогичная ретракция в посмертном образце.
а - КТ височной кости при клинической диаогнозе «холестеатома расслабленной части» (стрелка).
Отмечается эрозия scutum и медиализация цепи слуховых косточек (*).
б - КТ височной кости при клинических признаках формирования задне-верхнего ретракционного кармана.
Нет эрозии scutum (стрелка), имеется латерализация цепи слуховых косточек (стрелка).
г) Лабиринтная фистула. Эрозия лабиринта встречается в 7% случаев хронического среднего отита и считается наиболее распространенным внутриушным осложнением. Холестеатома, в особенности задне-верхнего квадранта натянутой части барабанной перепонки, является наиболее частой причиной фистулы латерального полукружного канала. Латеральный полукружный канал наиболее подвержен эрозии, в связи с выступающим положением во вход в пещеру и расположением на пути распространения растущей холестеатомы. Наиболее частый симптом фистулы лабиринта,— головокружение, часто вызываемое при напряжении при закрытой голосовой щели. Наиболее частые сопутствующие симптомы: снижение слуха или глухота, ипсилатеральный паралич/парез лицевого нерва и боль в ухе.
Диагностика: Характерные симптомы и наличие спонтанного нистагма должны предупредить хирурга о наличии фистулы лабиринта. Спонтанный нистагм направлен в противоположное здоровое ухо. Должны быть выполнены фистульный тест и диагностирован нистагм. Если фистула располагается в горизонтальном полукружном канале, положительное давление вызывает смещение купулы в эллиптический мешочек, например, при фистуле в правом ухе, нистагм направлен вправо. Окончательный диагноз фистулы лабиринта устанавливается при помощи компьютерного томографического исследования височной кости в аксиальной и коронарной проекциях.
Лечение: Полный курс лечения состоит из одновременной антибактериальной терапии, как описано выше, и тимпаномастоидэктомии. Manolides и соавт. и Sanna и соавт. выступают за мастоидэктомию без воздействия на холестеатомный матрикс. На втором этапе лечения матрикс преобразуется в маленькую кисту и легко удаляется. Более чем 96% пациентов после вмешательства такого объема избежали нейросенсорной потери слуха. Хирурги, выполняющие одномоментное удаление холестеатомы, сообщают о сенсоневральной тугоухости в среднем в 10% случаев. Некоторые исследователи основываются на интраоперационном измерении размера и глубины фистулы при определении необходимости удаления холестеатомы. В нашей практике оставляем холестеатомный матрикс интактным. Этот метод сохраняет слух и облегчает заживление сосцевидной полости, которая покрыта многослойным эпителием. Нам не удалось обнаружить какие-либо исследования, подтверждающие, что сохранение матрикса создает условия для образования эрозии.
(А) КТ правой височной кости, дефект над неампулярным концом латерального полукружного канала.
(Б) Электронистагмография: положительное давление вызывает правосторонний нистагм, а отрицательное давление—левосторонний нистагм.
д) Лабиринтит как осложнение хронического воспаления уха. Распространение инфекции в лабиринт часто ассоциировано с костной эрозией при аттико-антральном типе хронического среднего отита. Воспалительный процесс проникает в преддверие или улитку через фистулу. Симптомы лабиринтита: головокружение, боль, потеря слуха, тошнота, рвота. Как правило, присутствует нистагм 3 степени, направленный к здоровому уху. Лечение гнойного лабиринтита медикаментозное и срочное, для предотвращения развития менингита. Прогноз восстановления слуха и вестибулярной функции неудовлетворительный. Лечение предшествующего хронического среднего отита хирургическое под прикрытием антибиотиков. Отсроченное лечение односторонней потери вестибулярной функции может быть физиотерапевтическим, а односторонняя потеря слуха может быть компенсирована при помощи системы Baha® (имплантируемые слуховые аппараты).
В связи с увеличением частоты встречаемости хронического среднего отита туберкулезной природы Robertson и Kumar сообщили о нескольких случаях этой инфекции. В качестве иллюстрации приводим пример описания.
Пациент в Восточной Индии жаловался на классические симптомы лабиринтита, и кроме этого на одностороннюю асимметрию лица и ушную боль. При обследовании правого уха выявлено гнойное отделяемое в наружном слуховом проходе, утолщение барабанной перепонки и маленькая перфорация в задне-нижнем квадранте. Исследование функции лицевого нерва выявило полный правосторонний паралич. Также отмечался спонтанный левосторонний нистагм 2 степени. КТ височной кости выявила затенение структур среднего уха. Фаллопиев канал на всем протяжении оставался интактным. Контрастное усиление при МРТ выявило увеличение улитки, преддверия и тимпанального и лабиринтного сегментов лицевого нерва. Аудиометрическое исследование констатировало выраженное правостороннее снижение слуха. У пациента была положительная туберкулиновая проба, распространенная у иммигрантов из Южной Азии.
Во время операции выявлено массивное разрастание грануляционной ткани в тимпаномастоидальном сегменте при отсутствии холестеатомы. Фаллопиев канал не был вскрыт, однако был склерозирован от ганглия коленца до шилососцевидно-го отверстия, и причина паралича лицевого нерва осталась неизвестной. Так как ухо было глухим, вскрытие преддверия выполнено после удаления стремени и в нем обнаружена грануляционная ткань. Гистологически подтвержден туберкулез. Удаление костной стенки, покрывающей лицевой нерв, выявило воспаление в том самом сегменте, который был определен при МРТ. Во время операции причиной паралича лицевого нерва было определено воспаление, достигшее средней части нерва. После гистологического подтверждения диагноза туберкулеза пациент в течение одного года получал курс противотуберкулезной терапии.
Через год функция лицевого нерва восстановилась до III/IV по шкале House-Brackman, оторея купировалась, головокружение прошло.
е) Паралич лицевого нерва как осложнение хронического среднего отита. Аттико-антральные заболевания при хроническом среднем отите во многих случаях лежат в основе паралича лицевого нерва на уровне ниже ядер. В таких случаях точная причина и механизм паралича лицевого нерва остаются неясны, так как данные гистопатологического исследования нерва отсутствуют. Как правило паралич связан с холестеатомой, но как мы видели раньше, необходимо помнить и о туберкулезной этиологии. При других, нетуберкулезных поражениях, отитах, инфекционный процесс, как полагают, вызывает костную эрозию фаллопиевого канала, поэтому наряду с остеитом развиваются воспаление нерва и его отек. Роль давления при холеастоме менее очевидна.
Паралич лицевого нерва может быть внезапным или развивающимся в течении определенного времени. При выявлении паралича отохирургу необходимо помнить о высоком риске наличия фистулы лабиринта, так как эти структуры располагаются очень близко друг с другом. Для оценки участка и степени поражения лицевого нерва, оценки возможных сопутствующих осложнений необходимо выполнение КТ височных костей и МРТ головного мозга и височных костей с контрастированием. МРТ определяет уровни поражения нерва и необходимость хирургической декомпрессии. Необходимость определения электрической активности нерва зависит от начала и длительности паралича лицевого нерва.
Лечение. Оперативное вмешательство выполняется, когда у пациента с хроническим средним отитом появляется дисфункция лицевого нерва. Первоначально назначается антибактериальная терапия и глюкокортикостероиды для купирования воспалительного процесса и снятия отека лицевого нерва. В отличие от консервативного лечения паралича лицевого нерва, при остром среднем отите основным методом лечения паралича лицевого нерва при хроническом среднем отите является мастоидэктомия с декомпрессией фаллопиевого канала на несколько миллиметров дистальнее и проксимальнее пораженного участка. Участки проксимальнее и дистальнее поражения должны выглядеть нормальными. Должен ли быть рассечен периневрий? Интуитивно, такой шаг может привести к распространению инфекции в ткань нерва, и в отсутствие каких-либо исследований, демонстрирующих преимущества лизиса эпиневрия, данный метод более не рекомендуется.
Восстановление функции лицевого нерва более благоприятно при вторичном параличе вызванным острым средним отитом. Степень восстановления зависит от начала паралича, его длительности и выраженности.
В настоящее время отоларингологи пользуются при диагностике совершенно новым медицинским оборудованием, что делает традиционные методы лечения отита устаревшими. Тем не менее, не следует забывать уроки прошлого. Мы должны основываться на них. Прогресс особенно быстро идет в нейровизуализации, обеспечивая исследователя более точной картиной заболевания.
