Синдром Жервелла и Ланге-Нильсена. Кардиоаудиторный или сурдокардиальный синдром
Jervell и Lange-Nielsen описали синдром глубокой врожденной нейросенсорной глухоты с патологией ЭКГ, характеризующейся удлинением интервала Q—Т, обморочными приступами и иногда внезапной необъяснимой смертью в детском возрасте. Впоследствии синдром был изучен многими авторами (Lcvine, Woodworth, Fraser, Froggatt, James, Jervell, Thingstad, Endsjo, Lisker, Finkelstein, Kallfelz, Sanchez Cascos et al., van Bruggen et al., Fauchier et al., Athanasiou, Weiner). Fraser, Froggatt и Murphy установили его частоту, составляющую от 3 до 4 случаев на 1 млн. рождений. Кроме того, они определили, что синдром может составлять до 1% среди наследственной глухоты. Однако Sanchez Cascos с сотр. нашли только один случай среди 511 глухонемых детей. Fay с соавт. обнаружили одного больного с этим синдромом среди 1100 глухих детей.
Кроме того, 4 больных страдали обмороками без удлинения интервала Q—Т, а у 5 больных отмечалось удлинение интервала Q—Т без обмороков.
Сердечно-сосудистая система. У всех больных детей наблюдались обморочные приступы и приступы внезапной потери сознания, которые начинались в преиубертатпом возрасте, но чаще всего выявлялись в возрасте от 3 до 5 лет. Более половины больных погибли между 3 и 14 годами жизни. Смерть наступала в результате сердечной аритмии, приводящей к желудочковой или асистолической фибрилляции (Olley, Fowler). Обморочные приступы обычно стимулировались нервозностью или физическим напряжением (Jervell et al.). Тяжесть приступов варьировала от легкого обморока до потери сознания на 5—10 мин с последующей дезориентацией во времени. Они варьировали также по частоте. У некоторых больных наблюдалось несколько приступов в течение дня.
Орган слуха. У всех больных отмечалась врожденная двусторонняя глубокая нейросенсорная глухота.
Вестибулярная система. Результаты исследования вестибулярной функции не описаны ни в одном случае.
Лабораторные данные. Изменения ЭКГ характеризовались удлинением интервала Q—Т с широкой T-волной, которая могла быть вертикальной, зазубренной, двухфазной или перевернутой. Степень удлинения интервала Q—Т варьировала как внутри одной семьи, так и между разными семьями, но почти всегда превышала 0,5 с (при максимуме 0,4 с В норме). Так как интервал Q—Т удлиняется в зависимости от скорости сердечных сокращений, существует простая формула для определения его величины (Ljting): Q—T= (RRX0,2) +0,18±0,04.
В нескольких случаях была обнаружена легкая гипохромная анемия (Jervell, Langc-Nielsen, Fraser, Froggatt, James, Jervell et al., Lamy et al, Kallfelz).
Патология. Описаны многочисленные результаты вскрытия. При макроскопическом и гистологическом исследовании сердца в большей части случаев патологии не обнаружили. Специальное исследование проводящей системы сердца показало выраженное сужение главной ветви артерии синусового узла, в результате чего развивался инфаркт узла (Friedmann et al.). Fraser, Froggatt и James обнаружили, что в сердце этих больных отсутствует нормальная гликогенсодержащая перинуклеарная зона в волокнах Пуркинье.
Изменения височной кости описаны Friedmann с соавт.. Наиболее уникальным изменением являлось накопление ПАСК-положительных глыбок гиалина в атрофичной сосудистой полоске. Отмечалась почти полная дегенерация кортиева органа с утратой чувствительных клеток. Покровная мембрана была сморщенной или втянутой, а рейснерова мембрана была сращена с основной мембраной, практически облитсрируя улитковый ход. Чувствительный эпителий утрикулюса и саккулюса был атрофичным, а гребешок дезорганизованным. Отмечалась умеренная утрата нервных клеток спирального узла.
Наследственность. Синдром отчетливо наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Часто встречаются кровнородственные браки между родителями (Fraser, Froggatt, Murphy, Lamy et al., Sanchez Cascos et al.). У гетерозигот может наблюдаться умеренное удлинение интервала Q—Т (Fraser, Froggatt и Murphy). Предполагают, что заболевание наследуется сцепленно с Rh-фактором (Friedmann, Fraser, Froggatt).
Диагноз. Описаны некоторые изменения ЭКГ (такие, как удлинение интервала Q—Т) без глухоты (Johansson, Jorming, van der Straaten, Bruins, Singer et al.). В этих случаях также наблюдались внезапная смерть и/или приступы потери сознания. Однако патология в этих семьях наследовалась по доминантному типу. Jervell описал еще один доминантно наследующийся синдром множественных экстрасистол с приступами фибрилляции желудочков, но с нормальным интервалом Q—Т. Отмечается определенное сходство настоящего заболевания с изменениями, наблюдающимися при синдроме Рефсума. При обоих синдромах выражены нейросенсорная глухота, нарушения сердечной проводимости с удлинением интервала Q—Т и аномальной Т-волной и иногда наступает внезапная смерть.
Однако при синдроме Рефсума глухота выявляется в зрелом возрасте и, кроме того, в сыворотке крови повышен уровень фитановой кислоты. Обморочные приступы при синдроме Ланге-Нильсена могут быть ошибочно диагностированы как эпилептические припадки. Однако ЭЭГ нормальна, в то время как ЭКГ резко изменена. Кроме того, после обморочных состояний у детей не развивается глубокого оглушения. Отмечено несколько атипичных случаев. Mathews с соавт. сообщили об аутосомно-доминантной форме с легкой высокочастотной глухотой. Глухота и сердечная патология могут наследоваться как независимые доминантные признаки. Furlancllo с сотр. и Athanasiou и Muller-Seydlitz также описали доминантную форму заболевания у взрослых с легким дефектом слуха. Предполагают также, что в этих семьях имелся синдром «LEOPARD».
Читатель, конечно, помнит, что причиной удлинения интервала Q—Т могут служить: гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия и введение квинидина и фенотиазина.
Лечение. Для компенсации потери слуха можно использовать слуховые аппараты. Jervell с сотр. предположили, что лечение препаратами дигиталиса может способствовать уменьшению патологии ЭКГ при нагрузке и уменьшению числа обморочных приступов. Ollеу и Fowler, а также Vincent с соавт. отметили значительное улучшение при применении b-адренергического блокатора — пропанола. Singer с сотр. описали эффект от применения тасилата бретилиума (bretylium tasylate), который избирательно усваивается волокнами периферических симпатических нервов, где он угнетает периферическую эфферентную адренергнчсскую передачу возбуждения к ганглиям, не блокируя парасимпатические нервы.
Прогноз. С возрастом отмечается незначительное прогрессирование дефекта слуха. У больных может наблюдаться различное число обморочных приступов. Примерно в половине случаев больные погибают к 15-летнему возрасту. Было выявлено несколько больных в возрасте старше 21 года.
Выводы. Главными чертами этого синдрома являются:
1) аутосомно-рецессивное наследование;
2) удлинение интервала Q—Т на ЭКГ;
3) повторные приступы Стокса — Адамса, начинающиеся в раннем детстве и иногда приводящие к внезапной смерти, и
4) врожденная резко выраженная нейросенсорная глухота.
