Значимость и достоверность клинических исследований. Принципы отбора участников
В результате обобщения рекомендаций, изложенных в различных этических кодексах, руководствах и литературе, была разработана система основных принципов, применимых ко всем клиническим исследованиям. Согласно этой системе, исследование является этичным, только если при его проведении были соблюдены следующие требования: социальная или научная значимость, достоверность, честный отбор участников исследования, приемлемое соотношение «риск-польза», непредвзятое рецензирование, информированное согласие и уважительное отношение к участникам исследования.
Значимость и достоверность клинических исследований
Первым этическим требованием к исследованию является значимость изучаемого вопроса, т. е. его потенциальная социальная, научная или клиническая ценность. Ценность исследования определяется его результатами, которые должны дать полезные или практические знания для понимания причин заболеваний или улучшения здоровья людей. Оценивать следует практическую значимость полученных результатов, а не то, подтверждают они или опровергают выдвинутую гипотезу, являются положительными или отрицательными.
Ценность исследования — это важный параметр, поскольку подвергать людей риску или причинять им неудобства, равно как и растрачивать ресурсы на решение задач, не имеющих общественной и практической значимости, неэтично. С точки зрения этики решение такого вопроса требует организации основательного скрупулезного исследования с целью получения достоверных, надежных, легко интерпретируемых и обобщаемых результатов.
Плохо спланированное исследование, например, исследование с малой мощностью, недостаточным объемом выборки, применением неподходящих или неточных методов, по сути своей вредно, так как ведет к напрасной трате человеческих и материальных ресурсов и создает ненужные риски.
Правильный отбор участников клинического исследования
Беспристрастный отбор участников исследования подразумевает подбор людей в соответствии с задачей исследования, с учетом рисков, пользы и их уязвимости. Как сказано в Бельмонтском отчете Национальной Комиссии, справедливый отбор позволяет предотвратить эксплуатацию уязвимых популяций людей и отдельных лиц, а также способствует беспристрастному распределению вреда и преимуществ, связанных с исследованием.
Правильный отбор означает, что при выборе людей для участия в испытаниях исследователи должны в первую очередь руководствоваться интересами науки, т. е. отбирать кандидатов, наиболее подходящих для работы над исследуемой проблемой в соответствии с дизайном исследования, но никак не из-за их доступности или незащищенности, не руководствуясь при этом личными интересами.
Особенно тщательно следует подходить к вопросу о включении в исследование незащищенных групп граждан, а также при исключении тех, кто пытается получить личную выгоду от участия. Поскольку исключение из исследования без веских аргументов также может быть несправедливым, критерии отбора должны быть настолько широкими, насколько это позволяют задачи исследования и возможные риски.
Поскольку справедливое распределение благ основано на честном распределении выгоды и вреда, важным вопросом в любом исследовании является их оценка. Справедливый отбор подходящих для участия людей предусматривает равное распределение благ и вреда, а также сведение к минимуму рисков и получение максимума пользы.
К уязвимым (незащищенным) лицам относятся те, кто не способен самостоятельно отстаивать свои интересы или давать информированное согласие. Хотя по вопросу о том, что является уязвимостью и кого считать уязвимым, по-прежнему существуют разногласия, все разделяют мнение, что в первую очередь в исследование следует включать наименее уязвимых людей. К примеру, ранняя стадия исследования безопасности лекарственных препаратов должна проводиться сначала на взрослых, и лишь потом на детях, а среди взрослых следует в первую очередь отобрать тех, кто способен дать информированное согласие.
Существуют дополнительные регуляторные акты, защищающие определенные группы людей, в том числе беременных, плодов, заключенных и детей. В соответствии с американскими законами, регулирующими проведение исследований с участием детей, допустимость их проведения зависит от степени сопряженных рисков и возможной пользы.
Таким образом, исследование, сопряженное с минимальным риском, является приемлемым. В исследованиях, сопряженных с более чем минимальным риском, он должен быть уравновешен путем предоставления детям, участвующим в исследовании, дополнительных возможностей по лечению, либо важностью исследуемой проблемы, либо такое исследование должно быть одобрено специальной комиссией, созванной министром здравоохранения и социального обеспечения США. Разрешение на участие детей в исследовании должно быть получено от их родителей или законных опекунов, а по возможности следует получить и согласие ребенка.
Справедливый отбор участников исследования также требует учета возможных последствий. Если в исследовании определенного метода лечения не участвовали женщины, представители этнических меньшинств и дети, его результаты будет сложно применять при работе с этими группами лиц, что может иметь неблагоприятные последствия. Поэтому популяции, отобранные для участия в исследовании, должны быть репрезентативны по отношению к популяциям, к которым планируется применять изучаемое вмешательство.
Также справедливость требует, чтобы исследование приносило пользу и его участникам. Это означает, что участники должны быть отобраны для исследований, которые могли бы принести пользу им или им подобным, но не следует предлагать людям подвергаться опасности в исследовании, которое не принесет им никакой пользы. Понятие справедливого распределения вызвало появление множества проблем по проведению совместных международных исследований.
Некоторые утверждали, что если вакцина или лекарственный препарат показали свою эффективность в определенной популяции, необходимо обеспечить доступность этого препарата или вакцины именно для этой популяции. В качестве альтернативы представители различных популяций должны участвовать в обсуждении преимуществ, которые дают не только доступные результаты исследований, но и другие его результаты.
