Как отмечалось ранее, использование факоэмульсификационной иглы для удаления стекловидного тела является опасным, поэтому такие манипуляции никогда не следует выполнять. Факоэмульсификационный зонд разжижает гиалуроновую кислоту, но не разрезает коллагеновые волокна. Применять факоэмульсификационную иглу большого диаметра для аспирации «жидкого» компонента стекловидного тела нельзя, так как это приводит к возникновению витреоретинальных тракций.
На самом деле «карманы» с жидким компонентом стекловидного тела найти не проще, чем источник «вечной молодости».
Витрэктомия с помощью целлюлозной губки, разработанная Dr. Kasner, является устаревшим и опасным методом, несмотря на важную роль, которую она играла в течение двух десятилетий до изобретения систем для витрэктомии. Этот метод удаления стекловидного тела является причиной возникновения значительных тракций сетчатки во время поднимания губки для пересечения стекловидного тела, а также из-за действия капиллярных сил, приводящих к проникновению жидкого составляющего стекловидного тела в губку.
Удаление всего стекловидного тела с помощью витреотома практически никогда не приводит к развитию воспаления, в отличие от витрэктомии с помощью целлюлозной губки, которая, как правило, ассоциируется с выраженным воспалением. Причиной этого, видимо, является механическое повреждение радужки, возникающее при ее контакте с набухающей и увеличивающейся в объеме целлюлозной губкой, также губка может подтягивать волокна стекловидного тела в расширенный зрачок.
Кроме того, для завершения операции по этой методике выполняется ряд необязательных и длительных манипуляций внутри глаза, с использованием несоответствующего требованиям безопасности оборудования. S.Charles после выполнения витрэктомии с помощью целлюлозной губки обнаруживал остатки целлюлозы на переднее основание стекловидного тела Можно предположить, что этот оставшийся в полости глаза материал является дополнительным фактором развития воспаления.
Для определения, все ли стекловидное тело было удалено, в переднюю камеру через боковой порт можно ввести стерильный воздух, если в полости глаза присутствуют остатки стекловидного тела, пузырь воздуха будет разделен на части. Кроме того, для окраски оставшихся частей стекловидного тела можно использовать одну каплю стерильного раствора флуоресцеина из только что вскрытой ампулы.
Введение в переднюю камеру небольшого количества суспензии триамцинолона ацетонида (Кеналог) через один из разрезов также может помочь в визуализации выпавших частей стекловидного тела, так как частицы этого стероидного препарата адсорбируются на них. Этот метод позволяет визуализировать очень тонкие тяжи стекловидного тела, которые иначе могут быть не обнаружены и стать причиной возникновения витреоретинальных тракций.
Хотя теоретически введение триамцинолона ацетонида может снизить вероятность развития послеоперационного воспаления, это не является основной целью его применения, а только потенциальным дополнительным положительным эффектом препарата.
Удалять выпавшее в переднюю камеру стекловидное тело лучше с помощью высококачественного витреотома. Компания «Alcon» в настоящее время выпускает высококачественные витреотомы для использования их с факоэмульсификационными системами, такими как Legacy и Infinity, витреотомы Ultravit имеют калибр 23G и выполняют 2500 резов в минуту. Эти витреотомы должны работать с максимально возможным темпом резания и низким уровнем вакуума/инфузии.
Витреоретинальные хирурги контролируют уровень не только инфузии, но и глубину вакуума для уменьшения витреоретинальных тракций. Системы для операций на переднем сегменте глаза часто оснащены перистальтическими насосами, которые не могут осуществлять прямой контроль глубины вакуума. Лучше всего использовать очень низкие показатели скорости инфузии и уровня вакуума для уменьшения тракций сетчатки. Витреотом следует продвигать кпереди или удерживать в стационарном положении, но никогда не перемещать назад.
Перемещение витреотома назад в условиях вакуума значительно увеличивает витреоретинальные тракций. Введение витреотома через исходный катарактальный разрез является причиной чрезмерного выхода жидкости из передней камеры ввиду несоответствия размеров ножа витреотома и разреза, выполненного для проведения факоэмульсификации. Предпочтительнее использовать бимануальную методику витрэктомии через два лимбальных парацентеза, расположенных строго перпендикулярно по отношению друг к другу (по одному на каждой стороне выполненного ранее разреза для проведения факоэмульсификации): один для витреотома, второй для инфузионной канюли.
Может понадобиться наложение временных швов нейлоновой нитью на разрезы для факоэмульсификации, чтобы предотвратить просачивание инфузионной жидкости или пролапс стекловидного тела через эти разрезы во время проведения витрэктомии.
Выполнение инфузии через боковой порт предпочтительнее «сухой» витрэктомии, потому что данный метод препятствует возникновению гипотонии и, следовательно, снижает вероятность хориоидальных кровоизлияний. Для ограничения движения стекловидного тела кпереди и профилактики его гидратации можно вместо инфузионных растворов использовать воздух. Воздух помогает определить границы стекловидного тела и удерживать его в них с помощью поверхностного натяжения. Широкие операционные раны стекловидного тела опасны, так как они могут стать причиной возникновения витреоретинальных тракций.
