Послеоперационное ведение больных с боевой травмой глаза. Повязки
После операций на глазном яблоке, производимых в условиях мирного времени, многие офталмологи рекомендуют применять бесповязочное лечение (В. В. Чирковский, В. И. Григорьева и др.). Основные доводы в пользу бесповязочного лечения заключаются в том, что при этом сохраняется возможность мигательных движений и нормального слезоотведения, благодаря чему конъюнктивальный мешок легко освобождается от микроорганизмов.
Бесповязочное лечение дает благоприятные результаты в клиниках и благоустроенных больницах, где можно обеспечить послеоперационным больным образцовую гигиеническую обстановку и постоянный контроль со стороны ухаживающего персонала. Сторонники бесповязочного лечения считают, что в таких условиях нет оснований опасаться случайной травмы оперированного глаза или занесения в него патогенных микроорганизмов извне (из воздуха и другими путями).
Однако условия этапного лечения и эвакуации глазных раненых в военное время (особенно в войсковом и армейском районах) не могут считаться благоприятными для проведения бесповязочного лечения. В этих условиях правильно наложенная повязка имеет целью защитить раненый или оперированный глаз от загрязнения извне и от случайных травм.
В настоящее время пет особых оснований опасаться «условий термостата», которые, по мнению некоторых офтальмологов, создаются в конъюнктивалыюм мешке при наложенной повязке. Своевременное местное и общее применение антибиотиков и сульфаниламидов (см. ниже) достаточно эффективно тормозит развитие микроорганизмов в конъюнктивальном мешке и в ране. В то же время «условия термостата» и покоя, создаваемые повязкой, полезны для процессов регенерации тканей в ране и для ее заживления.
Во время Великой Отечественной войны бесповязочное лечение применялось некоторыми офталмологами, но не в первом периоде после ранения, а значительно позже, в госпиталях фронтового и внутреннего районов. Такое лечение проводилось с успехом после пластических операций на веках (Е. И. Кабанов, А. А. Колен).
Большое значение в системе этапного лечения некоторых групп глазных раненых имеет наложение повязки на оба глаза. Бинокулярная повязка необходима при прободных р анениях глаза, так как при этих ранениях внутренние оболочки и среды глаза нередко выпадают в рану или имеется угроза такого выпадения. Чтобы предупредить развитие этого тяжелого и опасного осложнения и не допустить увеличения уже имеющегося выпадения, необходимо обеспечить по возможности полную иммобилизацию раненого глаза. Повязка на один глаз является в этих случаях недостаточной.
Если не закрыть и второй, здоровый, глаз, он будет двигаться, а одновременно с ним будет двигаться под повязкой и раненый глаз. Бинокулярная повязка может предупредить развитие тяжелых осложнений и при контузиях глаза с повреждениями внутренних оболочек и сред глаза. Покой и иммобилизация обоих глаз при этих повреждениях уменьшают угрозу повторных кровоизлияний внутрь глаза и могут предупредить развитие в сетчатке дегенеративных процессов и отслойку сетчатки.
Не следует, конечно, злоупотреблять наложением бинокулярной повязки в случаях, когда для этого нет прямых показаний, указанных выше. Нужно также иметь в виду, что бинокулярная повязка (как и монокулярная) должна, как правило, ежедневно сниматься для осмотра поврежденного глаза и производства необходимых лечебных процедур.
В свете учения И. П. Павлова об охранительном торможении имеются основания полагать, что эффективность бинокулярной повязки связана также с временным выключением зрительного анализатора, через который в кору головного мозга в норме поступает огромное количество стимулов из внешней среды. Такое выключение может способствовать восстановлению нарушенных после ранения отношений между возбудительным и тормозным процессами в коре головного мозга.
С позиций учения о кортико-висцеральной патологии (К. М. Быков и др.) следует предположить, что нормализация этих отношений может положительно влиять на процессы регенерации поврежденных тканей.
Для предупреждения упомянутых выше осложнений после некоторых видов тяжелых ранений органа зрения и после операций со вскрытием глазного яблока огромное значение имеют наряду с бинокулярной повязкой также щадящий постельный режим и эвакуация раненого в лежачем положении. То и другое необходимо обеспечить возможно раньше а) при прободных ранениях глазного яблока, б) при контузиях глаза с кровоизлияниями и другими изменениями в его внутренних оболочках и средах, в) при ранениях глазницы, если они комбинируются с ранением черепа и мозга или можно заподозрить такую комбинацию.
Находясь в условиях строгого постельного режима в послеоперационных палатах армейского или фронтового госпиталя, раненые с этими видами тяжелых повреждений органа зрения нуждаются в хорошем уходе и, как правило, в ежедневных перевязках в палате. В связи с этим нужно так размещать послеоперационных раненых в палате, чтобы дать возможность врачу и ухаживающему персоналу подходить к койке с разных сторон. Детальный осмотр раненого при перевязках, выполняемых в палате (на койке), должен производиться при хорошем рассеянном и фокальном освещении, что обеспечивается переносной лампой и большой лупой на ручке.
Бывают случаи, когда сам раненый и окружающие его лица недооценивают тяжести повреждения органа зрения, если прочие органы не повреждены и общее самочувствие раненого удовлетворительное. Иногда такие раненые охотно соглашаются эвакуироваться пешком и с монокулярной повязкой, помогают в пути другим раненым и производят поэтому ложное впечатление легко раненых. Однако в результате такого отношения к ним нередко отмечалось резкое ухудшение состояния раненого глаза за время эвакуации (повторные кровоизлияния в глаз, выпадение оболочек и сред в рану, развитие тяжелого травматического иридоциклита и т. д.).
Все это неизбежно ухудшает исходы ранений и может привести к слепоте и энуклеации глаза даже в тех случаях, когда само по себе ранение давало право рассчитывать на сохранение зрительных функций раненого глаза.
В свое время мы имели возможность впервые выдвинуть и обосновать необходимость бинокулярной повязки, постельного режима и срочной эвакуации в лежачем положении при этих видах боевых повреждений органа зрения (доклад на II Всесоюзном съезде глазных врачей). В последующем это нашло отражение в официальных инструкциях («Указания по военно-полевой хирургии» и др.). Во время второй мировой войны бинокулярная повязка и постельный режим для глазных раненых были рекомендованы и в некоторых зарубежных армиях.
В дальнейшем, в период войны в Корее, этому вопросу было уделено внимание в инструкции врачам частей армии США. В этой инструкции была подчеркнута необходимость эвакуировать глазных раненых к ближайшему офталмологу срочно и с бинокулярной повязкой (Хэлл). Аналогичное требование предъявлялось и врачам военно-морских сил США (Джюкофски).
Весьма существенно, чтобы первая офтальмохирургическая помощь глазным раненым в армейском специализированном ХППГ была оказана своевременно. Это возможно осуществить уже к концу первых суток или к началу вторых суток, если сортировка глазных раненых в войсковом районе организована правильно и если тяжелые глазные раненые сразу же выделяются для эвакуации в срочном порядке (самолетом, вертолетом или санитарной машиной).
К этой группе повреждений относятся в первую очередь прободные ранения глазного яблока и тяжелые контузии его, а также некоторые другие виды повреждений органа зрения.
Источником серьезных осложнений хирургических вмешательств, произведенных офталмологом в армейском госпитале, может быть нарушение принципа преемственности специализированной помощи. В соответствии с этим принципом глазному раненому должны быть обеспечены ежедневное наблюдение и помощь офтальмолога. Поэтому раненые, получившие первую офталмохирургическую помощь в госпитале армейского района и нуждающиеся в дальнейшем специальном лечении, должны эвакуироваться в случае надобности строго «по назначению», т. е. в специализированный фронтовой госпиталь, где имеется глазное отделение.
Задержки глазных раненых на каких-либо промежуточных этапах, не имеющих офталмолога, следует считать недопустимыми.
Подготавливая раненого к эвакуации, офталмолог должен учитывать, в каких условиях раненый будет находиться в пути и через сколько времени он будет доставлен к офталмологу на следующий этап. В эвакуационном документе должны быть сделаны указания о том, в каком режиме раненый нуждается в пути.
В случае эвакуации в санитарном поезде следует также назначить лечение на время пребывания в пути. Лечебные назначения должны быть минимальными и доступными по технике их выполнения медицинскому персоналу санитарного поезда. Не следует эвакуировать глазных раненых после операции, если перевязку их нельзя доверить врачу-неспециалисту, а в пути им придется быть более суток.
