При операциях по поводу ранений глаза и его придатков общий наркоз применяется сравнительно не часто. Ингаляционный эфирный наркоз неудобен, так как наличие наркозной маски вблизи от операционного поля стесняет действия офталмохирурга.
Преимущество в этом отношении имеет внутривенный гексеналовый наркоз, который был испытан советскими офталмохирургами в госпиталях армейского района уже в период боев на р. Халхин-Гол (Е. А. Сухина) и в войне с белофиннами (М. Б. Чутко). В Великую Отечественную войну гекееналовым наркозом пользовались при энуклеациях и при других операциях В. С. Горяинов и некоторые другие офталмологи.
Все же и этот вид общего наркоза не нашел во время войны широкого применения, поскольку в преобладающем большинстве случаев хорошее обезболивание удавалось получить и без него с помощью местной анестезии. Осуществление гексеналового или тиопеыталового наркоза технически более сложно, так как требует добавочного персонала и во время наркоза, и в первые часы после операции.
Поэтому его целесообразно применять лишь у раненых, особенно чувствительных к боли, неспокойных и боящихся операции.
При местном обезболивании глаза и его придатков анестезирующие вещества вводятся: а) путем закапывания в конъюнктивальный мешок (поверхностная или плоскостная анестезия), б) путем инъекций в ткани операционной области (инфильтрационная анестезия) и в) путем инъекций в область чувствительного нерва, обслуживающего данную область (регионарная или проводниковая анестезия).
Поверхностная (плоскостная) анестезия глаза осуществляется путем закапывания в конъюнктивальный мешок 3% раствора кокаина или, лучше, 0,1—0,25% раствора дикаина. Трех-четырехкратное закапывание дикаина в этих концентрациях вполне достаточно для хорошей анестезии роговицы и конъюнктивы (Т. Н. Герасименко, А. А. Антипин). Многолетний опыт нашей клиники показывает, что нет никакой нужды в применении более крепких растворов дикаина.
Следует к тому же отметить, что 1 % раствор дикаина чаще вызывает слущивание поверхностного слоя эпителия роговицы, чем 0,1—0,25% растворы.
Для инфильтрационной анестезии применяют обычно инъекции 1 или 2% раствора новокаина. Чаще используют 2% раствор, так как после введения его под кожу и под конъюнктиву анестезия наступает раньше и длится дольше, чем после инъекции 1 % раствора. При очень продолжительных операциях можно начинать с инъекций 2% раствора и затем по мере надобности вводить в ткани дополнительно 0,5 или 1 % раствор новокаина. Как правило, к раствору новокаина добавляют раствор адреналина 1 : 1000 (из расчета 1 капля адреналина на 1—2—5 мл раствора новокаина в зависимости от количества используемого анестезирующего вещества).
Из многочисленных видов регионарной анестезии, предложенных к применению в офталмохирургии, наибольшее значение в военно-полевой офталмологии приобрела ретробульбарная анестзия области цлиарного узла. Она оказалась чрезвычайно полезной при хирургической обработке проникающих ран глазного яблока (например, при отсечении выпавшей радужной оболочки, при наложении роговичных и склеральных швов). Ее нужно производить также при всех операциях, при которых приходится вскрывать глазное яблоко (например, при извлечении инородных тел из переднего и заднего отделов глаза).
С помощью ретробульбарной анестезии области цилиарного узла удается обезболить все ткани глазного яблока, иннервируемые цилиарными нервами. При операциях со вскрытием глазного яблока только конъюнктива нуждается в дополнительной анестезии (поверхностной или ««фильтрационной), поскольку чувствительные нервы конъюнктивы не проходят через область цилиарного узла.
Для ретробульбарной анестезии, как и для инфильтрационной, целесообразно применять 2% раствор новокаина (с адреналином или без него). Инъекция производится 5-граммовым шприцем. Игла длиной 4—4,5 см вводится через кожу нижнего века вблизи от наружного угла (рис. 2). В этом месте указательный палец левой руки плотно прижимает кожу к нижнему костному краю глазницы, а игла вводится над пальцем быстрым движением, при котором укол почти не чувствителен.
Можно производить вкол иглы и через нижний свод конъюнктивы в наружной его части, однако более удобна инъекция через кожу. Иглу проводят по направлению к вершине глазницы, т. е. назад и слегка кнутри и кверху. На глубине около 3,5—4 см, т. е. в области цилиарного узла, поршень шприца слепка выдвигают. Убедившись в том, что конец иглы не проколол сосуда, медленно впрыскивают в область цилиарного узла 2—3 мл раствора новокаина. Так как положение этого узла в глазнице варьирует у различных лиц, следует во время инъекции слегка смещать конец иглы в глазнице. Выводят иглу быстрым движением.
Взамен новокаина за последние 10—15 лет были предложены другие местноаиестезирующие вещества для введения под кожу, под конъюнктиву и ретробульбарно (лупикаин, дикаин и др.). Однако они не нашли широкого применения в офталмохирургии.
В последние годы некоторые общие хирурги, а также офталмохирурги добавляют к анестезирующим растворам энзим гиалуронидазу (Аткинсон, Тассмэн и др.).
Гиалуронидаза нарушает тканевые барьеры и благодаря этому ускоряет начало анестезии и расширяет зону действия инъицированного анестезирующего вещества. Вместе с тем было отмечено значительное понижение внутриглазного давления после ретробульбарного введения этого энзима. Вопрос о показаниях и противопоказаниях к применению гиалуронидазы при хирургическом лечении органа зрения нуждается в дальнейшем изучении. Во многих случаях при операциях, производимых под местной анестезией вскоре после боевых ранений органа зрения, целесообразно вводить раненому подкожно 1—2 мл 1% раствора морфина или 2% раствора пантопона (за 40—50 минут до операции).
У беспокойных, возбужденных раненых морфин, воздействуя на высшие отделы центральной нервной системы (кору и подкорку), понижает восприятие болевых ощущений и тем самым способствует хорошему эффекту местной анестезии.
