Травма сетчатки и сосудистой оболочки глаза у ребенка
а) Commotio retinae. Commotio retinae, также известное как отек Berlin, часто развивается после тупой травмы, нанесенной на глаз спереди; в одном исследовании оно развивалось в 35% случаев контузии или разрыва глазного яблока.
При офтальмоскопии отек, развивающийся в наружных слоях сетчатки, имеет белый или серо-белый цвет. Отек может захватывать макулярную область, с форсированием макулярного разрыва, или без него; в этом случае будет хотя бы временно страдать центральное зрение. Отек Berlin также может захватывать экстрамакулярные зоны.
В большинстве случаев отек разрешается, но в некоторых случаях миграция пигмента макулярной области приводит к ухудшению остроты зрения. Дифференциальный диагноз состоит из инфаркта сетчатки, ватообразных очагов и плоской отслойки сетчатки. Лечения commotio retinae не существует.
б) Ретинопатия Purtscher. Тяжелая травма туловища или головы может вызывать развитие ретинопатии Purtscher. Значительное число травм подушками безопасности и ремнями безопасности сопровождается развитием этого состояния. Болезнь Purtscher может быть связана с жировой или воздушной эмболией или с панкреатитом. Изменения выглядят как обширная белая область вокруг зрительного нерва, связанная с кровоизлиянием.
Области побеления могут представлять собой зоны ишемии или экссудаты. Специфическое лечение этого состояния отсутствует; изменения могут разрешаться, после чего сохраняется снижение остроты зрения — от небольшого до тяжелого.
в) Хлыстовая травма. Иногда тяжелая хлыстовая травма шеи осложняется макулярным разрывом. Вероятно, при резком толчке головы происходит сдвиг витреоретинального интерфейса, который тянет за собой сетчатку фовеолярной области, что приводит к образованию частичного или сквозного разрыва.
г) Разрыв сосудистой оболочки. Другое осложнение тупой травмы поверхности глаза — разрыв сосудистой оболочки, часто сопровождающийся обширными повреждениями и кровоизлиянием в стекловидное тело. Разрыв сосудистой оболочки может возникать на уровне внутреннего слоя хориоидеи и пигментного эпителия сетчатки, часто он локализуется в макулярной области. Механизм образования разрыва — механический разрыв ткани. Иногда разрыв сопровождается серозной или геморрагической отслойкой сетчатки, закрывающей первичное повреждение.
После разрешения отслойки у пациента может сохраняться снижение остроты зрения вследствие рубцевания или миграции пигментного эпителия сетчатки в макулярную область. Впоследствии рубец хориоидеи может стать причиной хориоидальной неоваскуляризации, вызывающей экссудацию и кровоизлияния под сетчаткой макулярной области и еще большее снижение зрения.
Разрыв сосудистой оболочки.
Обширное кровоизлияние в стекловидное тело затрудняет визуализацию глазного дна;
в таких условиях вряд ли удастся различить бледный организующийся сверток.
д) Ретинальные кровоизлияния. Причиной ретинальных кровоизлияний могут быть прямая травма головы или глаза, непрямая травма, а также преднамеренно нанесенные повреждения.
Часто кровоизлияния развиваются у здоровых младенцев в перинатальный период. Обычно они полностью разрешаются в течение менее чем одного месяца, иногда сохраняются до трех месяцев. Ретинальные кровоизлияния редко наблюдаются у новорожденных после кесарева сечения. Кровоизлияния могут возникать в любом слое сетчатки или в стекловидном теле. Субретинальные кровоизлияния в слое пигментного эпителия выглядят темными и имеют расплывчатые границы.
Интраретинальные кровоизлияния красного цвета, обычно мелкие и округлые. Поверхностные ретинальные кровоизлияния возникают в слое нервных волокон и имеют вид штрихов. Субгиалоидные кровоизлияния имеют характерный вид: в большой кистоподобной полости формируется уровень крови. И, наконец, кровоизлияния в стекловидное тело также могут развиваться при травмах, и в зависимости от тяжести бывают диффузными или локальными. Преретинальные кровоизлияния особенно часто встречаются у детей с субдуральными или субарахноидальными кровоизлияниями.
Поскольку частой причиной кровоизлияний в ткани центральной нервной системы у детей является травма, следует подозревать травматическую этиологию и при преретинальных кровоизлияниях.
Ухудшение зрения при длительной обскурации вследствие тяжелых кровоизлияний в стекловидное тело может вызывать депривационную амблиопию и является поводом к ранней витрэктомии, особенно в возрасте первых 3-6 месяцев жизни.
е) Травматическая отслойка сетчатки. Тупая травма глаза может вызывать отслойку сетчатки даже при отсутствии разрывов глазного яблока. Обычно отслойка развивается в результате отрыва базального витреума, часто в верхненосовом квадранте глазного дна. Предполагается, что эта зона наиболее уязвима, потому что тупой удар в глаз происходит с противоположного нижневисочного направления; тупой предмет ударяет в глаз и вызывает разрыв сетчатки, который в течение нескольких дней или месяцев приводит к ее отслойке.
Самостоятельно нанесенная травма у детей с тяжелой умственной отсталостью таким же образом может вызывать отслойки сетчатки. При аллергии ребенок, пытаясь унять зуд, постоянно трет глаза, что также увеличивает риск отслойки сетчатки.
Ретинальные кровоизлияния у здорового новорожденного.
