Передние и задние ранения глазного яблока у ребенка
Передняя локализация повреждений характеризуется лучшим прогнозом, поскольку повреждение не затрагивает сетчатку. Повреждения, локализующиеся кпереди от плоской части цилиарного тела (5 мм кзади от лимба) не распространяются на сетчатку и, следовательно, характеризуются лучшим прогнозом. При развитии катаракты вследствие ранения переднего отрезка прогноз на восстановление зрения хуже.
Ранения заднего отрезка распространяются на сетчатку и часто приводят к ее осложненным отслойкам со значительно более неблагоприятным прогнозом.
При проникающих ранениях травмирующий агент попадает в глазное яблоко, но не проходит его насквозь. При сквозных ранениях глаз раневой канал проходит через обе стенки глаза. Та же терминология применяется при ранениях отдельных структур глаза. Проникающее ранение роговицы затрагивает ее слои, но не проходит сквозь нее. Сквозная рана проходит через роговицу насквозь в переднюю камеру или глубже.
а) Диагноз. Когда рана визуализируется, диагноз проникающего ранения глаза не вызывает затруднений. Признаки прикрытой проникающей раны включают в себя субконъюнктивальное кровоизлияние, деформацию зрачка, сморщенную капсулу хрусталика и гипотонию глаза, особенно в сравнении с давлением парного, неповрежденного глаза, снижение остроты зрения и афферентный зрачковый дефект.
б) Ведение ранения глазного яблока:
1. Профилактика. Наилучшей тактикой ведения ранений глазного яблока является их профилактика, включающая в себя ношение соответствующих защитных очков или масок игроками в игры с маленьким мячом, а также наблюдение за детьми родителями или учителями на занятиях теми видами спорта, где применяются острые предметы (фехтование, стрельба из лука и т.п.). Большое значение имеет использование защитных очков одноглазыми детьми, особенно во время деятельности, связанной с повышенным риском травматизации.
2. Лечение. При диагностике ранения или разрыва глазного яблока мы рекомендуем прикрывать глаз защитным щитком. Показано неотложное хирургическое вмешательство, но нельзя забывать и об общем здоровье пациента. Ранения глаз могут сопровождаться травмой головы. У нас есть опыт лечения подростков с множественными огнестрельными ранениями, некоторые из этих ранений были почти проигнорированы, поскольку все внимание было сосредоточено на ранениях глаз.
3. Лучевая диагностика. Часто компьютерная томография глазниц помогает определить локализацию известных или недиагностированных инородных тел; ультразвуковое биомикроскопическое исследование также помогает диагностировать дефекты зонулярных волокон, рецессию утла передней камеры, иридодиализ, дислокацию хрусталика и радужно-роговичные адгезии.
4. Анестезия. Некоторые авторы не рекомендуют применять деполяризующие препараты из-за опасения, что сокращение экстраокулярных мышц (развивающееся сначала) может оказывать давление на глаз и выдавить глазное содержимое.
5. Оперативное лечение. При ранениях переднего отрезка показано срочное ушивание раны; в течение последующих нескольких дней рекомендуется повторная оценка зрительных функций и офтальмостатуса. Целесообразность интраокулярного введения антибиотиков вызывает споры. Срочное ушивание раны стенки глаза представляется достаточной мерой, значительно снижающей частоту посттравматического эндофтальмита. У маленьких детей одновременно с ушиванием раны следует удалять сопутствующую травматическую катаракту.
Промедление с экстракцией травматической катаракты значительно увеличивает риск развития амблиопии. У старших детей (в возрасте > 7 лет), возможно выполнение второй операции, в ходе которой можно выполнить имплантацию интраокулярной линзы, при условии сохранения большой части задней капсулы. Хотя эти данные и вызывают споры, сообщается о хороших результатах комбинированной лензэктомии, витрэктомии и первичной имплантации интраокулярной линзы при первичной обработке раны.
Раны заднего отрезка почти всегда прободают сетчатку. Но даже в этом случае основной целью хирургического вмешательства является закрытие раны. Большинство крупных специалистов не применяют криопексию или склеральное пломбирование во время первичного вмешательства. Для формирования рубца достаточно самой травмы, а криопексия может увеличивать вероятность задней витреоретинопатии. Отслойка задней части стекловидного тела происходит через 7-10 дней после травмы; если после этого развивается отслойка, выполняется хирургическое вмешательство на сетчатке.
Лечение продолжается и после успешного хирургического вмешательства. У детей младше семи лет имеется риск развития амблиопии. Коррекцию аметропий контактными линзами, надетыми поверх разрыва роговицы (или, если это возможно, очками) и ношение окклюдора следует начинать как можно раньше. К швам роговицы у детей прорастают сосуды и рубцевание происходит гораздо быстрее, чем у взрослых. У маленьких детей швы можно удалять через несколько недель: если этого не сделать, может развиться васкуляризация роговицы, нарушающая зрение.
в) Прогноз ранения глазного яблока. Ранения переднего отрезка характеризуются лучшим прогнозом, чем заднего. Но у маленьких детей, даже при ранениях переднего отрезка, из-за риска развития амблиопии прогноз хуже. Прогноз еще более ухудшается при сочетании ранения переднего отрезка с катарактой. В значительной степени прогноз определяется эффективностью лечения амблиопии.
а - При компьютерной томографии виден разрыв правого глазного яблока после огнестрельного ранения.
Левый глаз тоже поврежден вследствие его сотрясения—обратите внимание на кровоизлияние в стекловидное тело.
б - Огнестрельное ранение. Компьютерная томограмма особенно информативна при диагностике наличия и локализации инородных тел глаза и орбиты.
Этому подростку выстрелили в лицо из ружья.
