Гифема глаза ребенка - причины, диагностика, лечение
Гифемой называется скопление крови в передней камере глаза, она развивается в результате травматического разрыва кровеносных сосудов корня радужки. Развивающееся кровотечение останавливается в результате формирования тромба или повышения внутриглазного давления. Гифема может быть настолько маленькой, что рассмотреть ее возможно только при осмотре на щелевой лампе, или же объемной настолько, что кровь заполняет всю переднюю камеру («8-балльная гифема»). В большинстве случаев под действием гравитации над гифемой формируется мениск (водянистой влаги).
Основной причиной гифемы является травма; она гораздо чаще развивается у мальчиков, чем у девочек,16 но существуют и другие причины гифем. Крит, вызванный Herpes zoster, иногда может сопровождаться гифемой. Спонтанные гифемы также развиваются при ювенильном ксантограну-лематозе, обычно у очень маленьких детей, они могут сопутствовать (а могут и нет) кожным изменениям. Также гифемы могут изредка развиваться при опухолях глазного яблока, особенно ретинобластоме, а также при сосудистых аномалиях радужки или рубеозе.
При гифеме в промежутке между третьим и пятым днем после травмы происходит ретракция тромба, в этот промежуток времени возможен рецидив гифемы. Очень мелкие «просочившиеся» гифемы менее склонны к повторным кровоизлияниям, чем объемные. Однако невозможно предсказать повторное кровоизлияние на основании только лишь объема гифемы, видимой невооруженным глазом. Поэтому некоторые авторы считают необходимым назначать таким пациентам постельный режим. Следует ли для этого госпитализировать ребенка, зависит, как минимум, от его активности, возможности родных наблюдать за пациентом и, возможно, от объема гифемы.
Быстрый подъем внутриглазного давления (как осложнение гифемы) может сопровождаться рвотой, требующей применения противорвотных средств. Мы применяет циклоплегики длительного действия с целью создать «покой» для зрачка и радужки, а при присоединении воспалительного компонента (ирита) — и местные стероиды. Некоторые авторы рекомендуют назначать системные стероиды или эпсилон-аминокапроновую кислоту (блокирующую фибринолиз и таким образом снижающую риск повторных кровоизлияний). Эпсилон-аминокапроновая кислота эффективно снижает риск повторного кровоизлияния и ее применение не сопровождается увеличением риска тошноты и рвоты, как при системном применении.
Осложнениями гифемы являются офтальмогипертензия и глаукома. Остается невыясненным, насколько высокое давление и в течение какого времени является переносимым для детей. Высокое давление увеличивает риск пропитывания роговицы кровью и повреждения зрительного нерва. С целью профилактики этих осложнений мы снижаем внутриглазное давление и поддерживаем его на уровне ниже 30 мм рт.ст.
Персистирующая офтальмогипертензия является показанием к дренированию гифемы. При офтальмогипертензии мы применяем местные бета-блокаторы, но избегаем использовать препараты ацетилхолина, поскольку они вызывают сужение зрачка и могут вызывать повреждение ломких кровеносных сосудов. При необходимости мы применяем ацетазоламид системно.
У детей, больных серповидно-клеточной анемией, лечение развившейся вследствие гифемы глаукомы представляет собой более трудную задачу. Единственные применимые препараты — бета-блокаторы, поскольку другие средства могут даже увеличивать гифему (например, пилокарпин) или вызывать серповидно-клеточные кризы. Гифема у ребенка с серповидно-клеточной анемией является показанием к раннему хирургическому вмешательству. Мы эвакуируем сверток крови через лимбальный разрез.
При рефрактерной глаукоме, даже при отсутствии у ребенка серповидно-клеточной анемии, рекомендуется эвакуация (гифемы) оперативным путем.
Пропитывание роговицы кровью развивается при значительном повышении внутриглазного давления и повреждении эндотелия, когда эритроциты проникают через эндотелий роговицы и десцеметову мембрану и пропитывают роговицу. Пропитывание роговицы кровью обратимо, но сохраняется в течение нескольких лет и может вызывать амблиопию.
Спустя месяцы и годы, если был травмирован угол передней камеры и развилась его «рецессия», у ребенка может развиться «глаукома вследствие рецессии угла». Поэтому, возможно, каждому пациенту, у которого имелась гифема, следует ежегодно проходить осмотр у офтальмолога с обязательным измерением внутриглазного давления.
Длительно существующая гифема.
Об этом можно судить по темному цвету крови в передней камере глаза этого молодого человека.
