Естественное течение без лечения ретинопатии недоношенных детей
Естественное течение ретинопатии недоношенных (PH) дает ключевые сведения для понимания основных механизмов и их жизненную важность для скрининга и лечения. Ниже описываются пять важных элементов естественного течения ретинопатии недоношенных (PH).
1. Возраст начала и частота прогрессирования. Ретинопатии недоношенных (PH) поражает только незрелые сосуды сетчатки и не может развиваться после окончания васкуляризации сетчатки. Можно было бы ожидать, что среди наиболее недоношенных, часто болеющих новорожденных с очень незрелой сосудистой сетью сетчатки, PH разовьется раньше после рождения по сравнению с более крупными и зрелыми детьми.
Однако это не так; ретинопатия недоношенных (PH) развивается в относительно узком временном интервале ПМВ. Время дебюта PH связано в большей степени со стадией развития младенца по ПМВ, а не с проведением оксигенотерапии или развитием болезней, хотя последнее вносит свой вклад в развитие PH и тяжесть ее течения. Время, за которое может развиться PH, определяется ПМВ ребенка, но ограничено моментом полной васкуляризации сетчатки (также связанным с ПМВ ребенка).
Узость этого «окна» показана на примере ребенка с гестационном возрастом > 33 недель и массой тела при рождении > 2000 г (к этому моменту остается очень мало времени для развития PH), которому проводили длительную и избыточную 100% оксигенотерапию и у которого развилась 5 стадия PH к 37 неделе ПМВ.
С развитием заболевания степень его прогрессирования также регулируется скорее уровнем развития (ПМВ), а не постнатальным возрастом и проводимыми с новорожденным мероприятиями. Данные показывают удивительное сходство в поведении PH. Средний ПМВ ребенка, на котором развиваются разные стадии и особенности PH, может быть следующим:
1. Стадия 1 (34,1 недели)
2. Стадия 2 (35,1 недели)
3. Стадия 3 (36,6 недели)
4. Плюс-болезнь (36,0 недель)
5. Предпороговая PH (36,1 недель)
6. Пороговая PH (37,3 недели)
В исследовании CRYO-ROP дети были рандомизированы по лечению (то есть в течение 72 часов от установки диагноза пороговой PH) со средним ПМВ 37,7 недели (в диапазоне 32-50 недель). Средний возраст детей которым проводили лечения на глазах с предпороговой и пороговой стадиями в исследовании ETROP составил 35,2 и 37,0 недель соответственно. Известно, что крайним сроком, на котором требуется проведение лечения глаз, является самое раннее 31 неделя ребенка с ПМВ. Тем не менее у почти всех детей (99%), у которых развилась тяжелая PH, лечение было проведено к 46,3 недели.
Все данные до сих пор получены только из стран с высоким уровнем стандартов лечения. В странах с варьируемыми стандартами оказания помощи, угрожающее зрению заболевания развивается у более зрелых и старших детей. В регионах с развивающейся системой оказания помощи новорожденным, прогрессирование PH также находится в соответствии с ПМВ ребенка.
Развитие ретинопатии недоношенных (PH) в зависимости от постменструального возраста ребенка.
2. Вовлечение зон. Склонность к тяжести PH регулируется уровнем васкуляризации сетчатки, поэтому зона является наиболее важным прогностическим фактором исхода заболевания. При незавершенной васкуляризации в зоне I есть риск 54% развития пороговой стадии, но этот риск снижается до 8%, когда сосуды прорастают зону II. Для PH, развившейся в зоне III, риск неблагоприятного исхода практически равен нулю.
3. Область дебюта. У более зрелых новорожденных PH начинается в височном сегменте сетчатки, когда уже произошла васкулярзация носовой области сетчатки. Однако у незрелых новорожденных PH начинается преимущественно в носовой области сетчатки и позже распространяется на остальные области. Зоны развития сосудов в виде кругов отражены в международной классификации, но после пересмотра в 2005 году была признана эллиптическая форма; ретинопатия с носовой стороны чаще развивается ближе к диску зрительного нерва, чем к височной стороне сетчатки.
Вертикальные области сетчатки реже вовлекаются в начале заболевания и поражаются только при распространении PH на большую часть кольца. Обнаружение PH в этих областях в начале заболевания является полезным индикатором его тяжелого течения. Чем более недоношенным является новорожденный, тем более кзади расположены зоны локализации ретинопатии и больше возможность для прогрессирования. Таким образом, болезнь из зоны I скорее всего будет прогрессировать до 3 стадии, а при PH, ограниченной зоной III, это происходит редко.
4. Плюс-болезнь. Плюс-болезнь является главным признаком активности PH и в настоящее время основным показанием к лечению. Плюс-болезнь может развиваться на любой стадии PH и указывает, что течение PH уже стало или вот-вот станет тяжелым. Распространенная плюс-болезнь не вызывает сомнений, но при легкой форме надежность диагностического аспекта PH небольшая. Для устранения этой проблемы, предпринимаются попытки количественной оценки плюс-болезни при помощи цифровых изображений.
5. Регресс. В настоящее время регресс PH регистрируется хуже, чем дебют и прогрессирование, но он протекает скорее в соответствии с ПМВ ребенка, чем с постнатальным возрастом. Это неудивительно, учитывая, что пока не начнется регресс, принятия решений на клиническом уровне не требуется.
