Раннее выявление и скрининг детей на ретинопатию недоношенных
Тяжелую ретинопатию недоношенных (PH) можно успешно лечить. Офтальмолог обязан обследовать детей для выявления ретинопатии недоношенных (PH), требующей проведения лечения. Понимание естественного течения процесса служит основой для логичного и простого протокола обследования на PH, что является экономически эффективным для стран с развитой системой отделений интенсивной терапии новорожденных.
Хотя для усовершенствования программы выявления PH требуется время, они должны быть включены в национальные руководства, и мы считаем, что они должны быть реализованы в разных странах мира с разными популяциями новорожденных. Целью обследования на PH является выявление тяжелого заболевания, при котором необходимо лечение. Помимо этого, у детей с 3-й стадией ретинопатии недоношенных (PH) высокий риск развития косоглазия, миопии и различных дефектов зрения, и поэтому они заслуживают особого внимания.
а) У каких младенцев следует проводить обследование на ретинопатию недоношенных (PH)? В высокообеспеченных странах, тяжелые формы ретинопатии недоношенных (PH) (стадия 3 и более) в значительной степени ограничены младенцами с массой тела при рождении менее 1501 г и гестационным возрастом < 32 недель. Поэтому в Соединенном Королевстве этими критериями ограничивают показания к обследованию на PH. В США обследование на PH рекомендуется у всех детей с массой тела при рождении < 1501 г или с гестационным возрастом < 30 недель, а также у детей с массой тела при рождении 1500-2000 г, у которых выявлено нестабильное клиническое течение и которые относятся к группе риска по PH.
В высокообеспеченных странах, критерии Соединенного Королевства включают почти всех детей с тяжелой PH (стадия 3 и более).
Можем ли мы сократить количество детей для скрининга на PH? Многие более крупные и зрелые дети, которым в настоящее время проводят обследование имеют очень низкий риск развития тяжелой PH. Среди 16000 детей с массой тела при рождении более 1200 г тяжелая PH была выявлена только у одного ребенка. Два исследования, проведенных в Соединенном Королевстве, показали, что критерий массы тела при рождении < 1251 г и/или гестационный возраст < 30 недель включает всех детей с 3-й стадией PH; однако в трех исследованиях в США сообщили о развитии 3-й стадии у более крупных детей.
В слабо- и среднеобеспеченных странах тяжелые формы PH также развиваются у более крупных детей, и критерии Соединенного Королевства и США не могут исключить всех детей из группы риска. В этих странах для разработки руководств по обследованию на PH важно основываться на своих данных.
б) Время обследования. Обследования можно проводить из расчета, что дебют и прогрессирование PH преимущественно определяются скорее ПМВ ребенка, чем проводимыми с новорожденными мероприятиями. В то же время большинство руководств рекомендуют начинать обследование на PH между четвертой и седьмой неделями, Reynolds с соавт. разработали алгоритм обследования большинства незрелых детей в более поздние сроки после рождения, чем более зрелых детей. Сроки обследования являются критичными; существует очень узкое, неточно определенное терапевтическое окно. Дебют любой стадии PH редко начинается до 30 недели ПМВ, и начавшаяся PH после начала васкуляризации зоны III и/или после 36-38 недель ПМВ мало вероятно приведет к тяжелому течению заболевания.
После первичного обследования на PH, показаны еженедельные осмотры раз в две недели, но при прогрессировании PH, осмотры требуются чаще. Еженедельный визит в отделение интенсивной терапии новорожденных позволяет осматривать тех детей, которые, вероятно, в ближайшее время будут выписаны домой, и тем самым уменьшает необходимость в повторных вызовах, снижая вероятность пропусков осмотров и опасных последствий. У детей с еще сохраняющимся риском и переведенных в другие больницы должны быть приняты меры для продолжения обследования на PH.
Осмотры на PH можно прекратить, как только сосуды хорошо вросли в зону III. Можно с уверенностью констатировать васкуляризацию височной области сетчатки, но в васкуляризации зоны III необходимо убедиться дважды.
Развитие ретинопатии недоношенных (PH) в зависимости от постменструального возраста ребенка.
в) Протокол выявления ретинопатии недоношенных (PH). Следующая информация ориентирована на развитые страны, и не может быть отнесена на все популяции преждевременно родившихся детей.
Все младенцы, отнесенные к группе риска ретинопатии недоношенных (PH), должны быть осмотрены на 30-32 неделях ПМВ ребенка и затем каждые 1-2 недели до, по крайней мере, 36-38 недели ПМВ или пока процесс васкуляризации не дойдет до зоны III и будет отсутствовать необходимость лечения тяжелой PH. Некоторые крупные дети могут быть выписаны до первичного осмотра на PH. В таких случаях рекомендуется проведение обследования до выписки, когда может быть оценена вероятность PH и устранена необходимость последующих осмотров.
1. Методы обследования. Обследование глаз является стрессом для недоношенного ребенка, но его можно уменьшить за счет вспомогательной неонатальной службы оказания помощи. Младенцев необходимо прочно удерживать руками. Полезно присутствие медицинской сестры для наблюдения за общим состоянием младенца. Офтальмологическое обследование следует проводить при помощи непрямого офтальмоскопа с линзами 28 или 20D через расширенный зрачок, после инстилляции непосредственно перед осмотром глазных расширяющих капель (мидриатиков).
После инстилляции глазных капель анестетика для проведения полного осмотра периферии сетчатки можно использовать детский векорасширитель и склерокомпрессор (в большей степени для ротации глаза, чем для диагностики). Хотя можно утверждать, что выявление заболевания на крайней периферии не имеет клинического значения, выявление ретинопатии на периферии носовой области может указывать на последующее прогрессирование. Только наблюдая за состоянием васкуляризации носовой области сетчатки, офтальмолог может определить, вовлечена ли зона III.
2. Клиническая картина. Офтальмоскопические проявления у новорожденных отличаются от более взрослых младенцев. Перед осмотром сетчатки важно при помощи обратной линзы в качестве обычной лупы осмотреть передний сегмент глаза, чтобы оценить, в частности, степень регресса сосудистой сумки хрусталика как индикатора зрелости (регрессирует между 28 и 34 неделями гестационного возраста).
В аваскулярных областях на периферии сетчатка бело-серого цвета; протяженность зависит от степени незрелости. Диск зрительного нерва часто сероватого цвета с видимым двойным кольцом, но нормального размера. Макулярная область определяется относительно плохо, ретроспективно до 36 и 42 недель ПМВ ребенка отсутствуют макулярный и фовеолярный рефлексы. Артериолы сетчатки в ранний неонатальный период не извитые, что происходит позже, отчасти в зависимости от тяжести PH.
3. Острая фаза ретинопатии недоношенных. Целью обследования на PH является определение тяжелой PH, которая может потребовать проведения лечения. Четыре параметра, по которым классифицируется PH, согласно международной классификации, должны отражаться в любой локализации при каждом осмотре:
1. Зона
2. Тяжесть по стадии
3. Протяженность по часам или сектору
4. Наличие плюс болезни.
На вероятность прогрессирования указывают степень васкуляризации сетчатки и локализация PH. При более задней ретинопатии, вероятность ее прогрессирования до тяжелой формы больше. В исследовании CRYO-ROP глаза, в которых изначально васкуляризация была только в зоне I, были крайне предрасположенными к прогрессированию до тяжелой PH. Только при возможности визуализации продвигающегося края периферических сосудов сетчатки можно определить имеющуюся PH. Другим диагностическим признаком, указывающим на наличие PH, являются сосуды, которые вместо конической формы немного расширяются, как только пересекают сетчатку по направлению к периферии.
У сосудов, доходящих до хребта, часто видны патологическое разветвление и кольцевые аркады. Начните с осмотра сосудов заднего полюса для выявления признаков плюс болезни. Это предупреждает врача, что PH, скорее всего, имеется и активность на периферии сетчатки может потребовать проведения лечения.
Вероятностное распределение слепоты среди детей из-за ретинопатии недоношенных
на основании показателей младенческой смертности как отражение проблем общественного здравоохранения.
г) Скрининг ретинопатии недоношенных (PH) в будущем. Прогнозирование тяжелой PH через постнатальный прирост массы тела. VEGF и IGF-1 играют важнейшую роль в развитии нормальных сосудов сетчатки. IGF-1 — соматический фактор роста, который коррелирует с массой тела при рождении и постнатальным ростом. Уровень IGF-1 растет в течение последнего триместра беременности, способствуя за счет активации VEGF нормальному ретиноваскулярному развитию. После преждевременных родов уровень IGF-1 падает, подавляя ретиноваскулярное развитие, и создает условия для последующего развития PH. Затем через некоторое время после рождения IGF-1 максимально стимулирует VEGF, что приводит к развитию PH. Будучи соматическим фактором роста массы тела и постнатального развития, он может использоваться в качестве косвенного показателя развития сосудов сетчатки и для оценки потенциального развития PH.
Снижение уровня IGF-1 после преждевременных родов проявляется соответствующим постнатальным приростом массы тела; его значение указывает на тяжесть ретиноваскулярной гипоксии. Концепция провала в постнатальном приросте массы тела, предшествующего за несколько недель клиническим проявлениям PH, была разработана в компьютерном алгоритме скрининга PH (WINROP), в которой тревожный сигнал появляется, когда снижается прирост массы тела по сравнению с контролем.
В одном исследовании WINROP правильно определил всех 28 детей, у которых развилась тяжелая PH, и тревожный сигнал активировался в среднем на девятой неделе установленного диагноза PH, хотя он также активировался и у тех 53 детей, где она не развивалась. Исследование Wu и соавт. важно, так как в нем была смешанная расовая когорта, чего не было в предыдущих исследованиях. В Бразилии алгоритм WINROP не был настолько чувствительным; он не выявил 9,5% с третьей стадией PH и тревожный сигнал выделил до 44% детей со стадией PH меньше третьей.
Клиническая, не компьютерная, прогностическая модель может быть основана на постнатальном приросте веса. Эта модель сигнализировала о тревоге, когда прогнозируемая вероятность тяжелой PH была >0,085 и выявлена у 66 из 67 детей с тяжелой PH. Она не так хорошо известна, как WINROP или другие алгоритмы, основанные на постнатальном приросте массы тела, но будет работать в центрах, где недостаточен уровень неонатальной службы. Применяемый избыточный кислород может вызывать развитие PH у более крупных и зрелых детей.
Использование прироста постнатальной массы тела для прогнозирования развития PH и глаз, требующих скринингового наблюдения, снижает численность обследованных детей до 30% или более. До сих пор не установлено как это будет работать в течение всего периода неонатального ухода.
1. Цифровые изображения. Другим впечатляющим развитием стала широко- и узкопольная цифровая регистрация изображения сетчатки новорожденных. Это дает широкий спектр возможностей для изучения PH и развития сетчатки и внесло свой вклад в пересмотр классификации PH. Изображения могут быть сделаны любыми специалистами, обученными соответствующем образом: офтальмологами, педиатрами, медицинскими сестрами или офтальмофотографами. Изображение, выводимое на монитор в колыбели, может быть изучено несколькими наблюдателями, уменьшая необходимость многократных осмотров.
Картина сетчатки может быть показана коллективу не-онатологов и родителям. Цифровая съемка глаз обеспечивает высококачественные изображения сетчатки и имеет несколько важных особенностей:
1. Обследование может проводиться не офтальмологом.
2. Это чаще менее болезненная процедура, чем непрямая офтальмоскопия.
3. Изображения могут быть переданы через интернет в местный или отдаленный центр для экспертного заключения (телемедицина).
4. Изображения могут быть сохранены для анализа, позволяя оценивать изменения.
5. Детали изображения могут быть объективно проанализированы и оценены.
2. Оценка сосудов сетчатки. Параметры цифрового изображения сетчатки имеют допустимые значения. Например, зоны PH считаются окружностями, тогда как на цифровом изображении это не так и PH с носовой стороны располагается ближе к диску зрительного нерва по сравнению с PH с височной стороны сетчатки.
Для определения различных параметров изображения все методы измерения сосудов сетчатки используют сегментацию изображения. Для количественной оценки определенных кровеносных сосудов сетчатки используются различные техники сегментации изображения сетчатки: отслеживание сосуда, построение нейронной сети и морфологическая обработка.
Программное обеспечение анализа сосудов включает: анализ изображения сетчатки с использованием различных масштабов (Retinal Image multiScale Analysis — RISA), инструмент ROPtool, автоматизированный анализ изображения сетчатки (Computer-Aided Image Analysis of the Retina — CAIAR), IVAN и другое. Применительно к PH, все методы надежно измеряют извитость сосудов.
В настоящее время анализ занимает много времени и, будучи полуавтоматическим требует, некоторого ручного ввода. Скоро могут появиться полностью автоматизированные методы, способные быстро проводить анализ изображений.
3. Дополнение или замена бинокулярной непрямой офтальмоскопии. Несмотря на то, что бинокулярная непрямая офтальмоскопия в настоящее время является золотым стандартом, с ее помощью невозможно проведение качественной оценки видимой сетчатки, и каждый параметр нельзя объективно проанализировать или измерить. Эксперты не всегда соглашаются с наличием развитой PH. В исследовании CRYO-ROP, обученные исследователями офтальмологи не соглашались с мнением, когда было принято решение о проведении лечения на 12% глаз. Кроме того, обследование при помощи непрямой офтальмоскопии — это вопрос врачебной ошибки (халатности).
В нескольких исследованиях сравнивалась чувствительность цифровых изображений, полученных камерой RetCam, с непрямой офтальмоскопией в определении любой формы PH. Часть этих исследований и другие сравнили изображения камеры RetCam с непрямой офтальмоскопией в определении умеренной и тяжелой PH. Камера RetCam имела большую чувствительность в определении умеренной и тяжелой PH. Чувствительность и специфичность камеры RetCam в определении умеренной PH ниже, но это возможно связано с невозможностью увидеть периферическую PH другим способом. Вследствие этого необходимо провести контрольный осмотр при помощи непрямой офтальмоскопии перед исключением ребенка из скрининговой программы с использованием камеры RetCam.
Тема широко- и узкопольного цифрового изображения для скрининга PH остается в настоящее время объектом для исследований, но многими используется для рутинного скрининга PH. Это дает новые возможности для клинического исследования, включая анализ изображения.
4. Определение (количественная оценка) плюс-болезни. Главной особенностью, отличающей тип I PH, требующий лечения, от типа II PH, не требующего лечения, это наличие плюс-болезни. В настоящее время ведущим показанием к лечению является плюс-болезнь, расположенная ближе к диску зрительного нерва в большей степени, чем вся сетчатка. Диагноз плюс-болезни основан на двух определениях, базирующихся на субъективном сравнении двух контрольных снимков, во-первых, из международной классификации 1984 года и, во-вторых, из клинических исследований, например CRYO-ROP и ETROP. Патологически измененные сосуды при PH выглядят скорее разнообразно, нежели с обычным раздвоением, поэтому в 2005 году и была введена группа «пре-плюс».
Большинству глаз с пре-плюс болезнью впоследствии потребуется проведение лазерного лечения. Однако у клиницистов имеются трудности в диагностике плюс болезни с вызывающим тревогу низким уровнем совпадения мнений среди них. Это огромное затруднение и мы в более сложной ситуации, чем когда критерием для лечения была пороговая стадия (как это было определено исследованием CRYO-ROP).
Сосудистые изменения при плюс болезни можно оценить, выполнив полуавтоматический анализ, с помощью которого можно исследовать динамику изменения сосудов, достигающих своей кульминации (апогея) при плюс-болезни.
5. Телемедицина. Телемедицина при скрининге PH вызвала значительный интерес, с хорошим консенсусом врачебного сообщества.
Цифровые изображения подняли ее на новый уровень после публикаций о хорошем совпадении врачебной оценки и оценке, основанной на интерпретации изображения, и умеренном совпадении оценки врача и полуавтоматизированного анализа изображений. PH должна быть идеальной для телемедицины, так как известно распределение детей по степени риска, и потому что естественное течение PH и отведенное для скрининга время хорошо определены.
При недостатке в высококвалифицированных офтальмологических кадрах, медицинские сестры могут получить и загрузить изображения для их дистанционного анализа экспертами. Изображения могут анализироваться автоматически в отделении реанимации новорожденных или дистанционно для выявления необходимости консультации офтальмолога. Представляет интерес бесконтактное узкопольное изображение. Оно не позволяет получать изображение периферии сетчатки, но можно оценить плюс-болезнь клинически или количественно при помощи полуавтоматического анализа. Телемедицина может использоваться в нескольких направлениях. Широкопольные цифровые изображения с тщательным обследованием сетчатки (при помощи протокола из пяти изображений [Photo-ROP 2008]) могут позволить удаленному пользователю провести детальную диагностику.
На основании этих изображений может быть принято решение о необходимости осмотра офтальмологом лично. Бесконтактное узкопольное или контактное широкопольное изображенное при плюс-болезни можно анализировать дистанционно как клинически, так и полуавтоматическими методами. Последние два варианта использования не позволяют поставить точный диагноз, но они могут выявить подавляющее число детей без угрожающей зрению PH, которым не требуется проведения полного обследования. Возможно, скоро объективная автоматическая оценка плюс болезни будет осуществляться по одному изображению сосудов рядом с диском зрительного нерва. Скрининг может проводиться немедицинским персоналом, а эксперт-офтальмолог лишь консультирует при наличии плюс болезни через средства телемедицины. Отдаленность относительная.
Ребенок с угрожающей зрению PH всего в одной миле от слишком занятого офтальмолога одинаково далек от получения помощи, как и другой ребенок, находящийся на расстоянии многих миль. Чтобы иметь реальный и устойчивый эффект, телемедицине требуется работать не только отдаленно, но она должна внести свой вклад в обычную медицинскую помощь, позволяя местным коллективам работать лучше, чем они это делали до этого.
