Структура проникающих ранений глаз у детей. Организация помощи
Существенно новым в хирургической обработке проникающих повреждений глаз у взрослых стала четко наметившаяся тенденция к проведению ее в полном объеме в целях восстановления нарушенных нормальных анатомических взаимоотношений как поверхностно, так и глубоко расположенных тканей глаза. При ПХО проникающих повреждений глаз считается целесообразным устранять патологические сращения, в соответствии с показаниями удалять поврежденный хрусталик, восстанавливать переднюю камеру, правильное положение радужки и зрачка с помощью иридопластики, удалять обширные геморрагии, инородные тела, при необходимости — укреплять наружную оболочку глаза путем тектонической пересадки роговицы или склеры, одномоментно имплантировать интраокулярные линзы (ИОЛ).
Столь активная ранняя хирургическая тактика, как указывает В.В.Волков, оправдана тем, что отсроченные попытки ликвидировать нарушения, возникающие в момент повреждения, нередко требуют неизмеримо больших усилий, а иногда — при грубом рубцевании в полости глаза — становятся невыполнимыми.
В то время как подобный характер вмешательств при обработке свежих проникающих повреждений глаз у взрослых практически уже реализован многими офтальмотравматологами, применительно к детям вопрос этот еще не решен. И до настоящего времени недостаточно четко отработаны сроки, объем и методы ПХО свежих проникающих ранений глаза у детей. Отмечается малая хирургическая активность офтальмохирургов в отношении удаления поврежденного хрусталика, практически отсутствуют сведения об иридопластике травмированной радужки и хирургической тактике лечения обширных гифем и гемофтальмов у детей.
Чаще такие больные подвергаются консервативному лечению. Как указывают Е.И.Ковалевский и А.Г.Кораблев, высокая частота тяжелых последствий травм глаз у детей является результатом недостаточно полной ПХО. С.Ф.Васильева при обследовании 820 детей с исходами травм глаза отметила, что у 63 % ПХО вовсе не производилась, а у 33 % она ограничивалась только закрытием раны швами, несмотря на то что в 74 % глаз имелось разрушение хрусталика.
Проведенный нами анализ глазного травматизма, представленный в предыдущей главе, на собственном опыте убедил нас в несовершенстве оказания ургентной помощи детям с травмами глаз. Между тем разработка рациональных способов одномоментной исчерпывающей ПХО проникающих ран глаза у детей диктуется такими особенностями детского организма, как повышенная регенераторная способность и проницаемость тканей, несовершенство иммунитета, слабая сопротивляемость инфекциям, что в целом способствует развитию внутриглазных сращений и намного осложняет течение посттравматического заживления.
Разработке наиболее эффективной и рациональной тактики проведения ПХО сочетанных проникающих ранений глаза у детей посвящены многочисленные собственные исследования, результаты которых представлены ниже. Для удобства анализа все 205 детей различного возраста (от 2 до 14 лет) со свежими проникающими ранениями глазного яблока были разделены на 2 группы, поскольку клиническая картина и исходы лечения у них существенно различались.
1-ю группу составили 84 (41,0 %) ребенка с обширными — 6 мм и более — проникающими ранениями роговицы и склеры и 2-ю — 121 (59,0 %) с небольшими проникающими повреждениями роговицы размером до 6 мм. Чисто склеральных ранений мы не наблюдали. Такое разделение больных являлось несколько условным, так как были дети с небольшими по размерам нарушениями целостности оболочек, у которых раневой процесс протекал значительно тяжелее, чем у больных с обширными повреждениями. Однако такие случаи отмечались редко.
В течение первых суток после травмы в институт были госпитализированы 54,8 % детей 1-й группы, еще 38,1 % — в течение 2—5 сут и 7,1 % — в сроки до 2 нед.
Дети 2-й группы поступали в стационар значительно позже. В течение первой недели после травмы были госпитализированы только 27,3 % пострадавших, 72,7 % — в более поздние сроки — до 1 мес после травмы. Объяснялось это тем, что раны роговицы небольшого размера (1—2 мм) в ряде случаев (37,2 %) подвергались самостоятельному заживлению. Раны несколько большего размера (3—5 мм) были адаптированы при помощи швов по месту жительства у 48,8 %.
Обширные, свыше 6 мм, раны роговицы в 22,7 % случаев переходили на склеру. Самостоятельная адаптация краев при таких обширных ранениях, как правило (92,9 %), не наступала. Такие тяжелые повреждения глаза у детей весьма часто (89,3 %) сопровождались выпадением внутренних оболочек глаза, чаще (70,2 %) имело место выпадение радужки, у 20,2 % наблюдалось повреждение целостности радужки. Более чем у половины детей (58,3 %) был травмирован хрусталик. Нередко (22,6 %) имелись обширные внутриглазные кровоизлияния. Среди других осложнений необходимо указать на наличие у 28,6 % детей внутриглазных инородных тел, а у 7,1 % ранения осложнились инфекцией.
У детей 2-й группы выпадение внутренних оболочек имелось лишь в 10,7 % случаев. У всех детей этой группы отмечалось повреждение хрусталика и развитие набухающей катаракты. Более подробно анализ клинических особенностей и тактика хирургического вмешательства у детей с набухающими катарактами будут представлены в следующем разделе этой главы.
Сравнительный анализ показывает, что ранения глаз у детей 1-й группы были обширными по размерам, практически с отсутствием самостоятельной адаптации краев раны роговицы, у части с переходом на склеру, с частым выпадением радужки, цилиарного тела, сосудистой оболочки, стекловидного тела, сопровождались кровоизлияниями в переднюю камеру и стекловидное тело с одномоментным разрушением хрусталика у половины пострадавших. Ранения у детей 2-й группы, хотя и были значительно меньше по размерам с тенденцией к самостоятельной адаптации ран роговицы и редким выпадением оболочек глаза, однако они отличались большей глубиной поражения, о чем свидетельствуют более частые повреждения радужки, 100 % травма хрусталика и преимущественно интравитреальный характер кровоизлияний.
