Обследование детей с травмой глаза. Принципы диагностики
Сбор анамнеза у детей при травме глаза. Наиболее сложным в детской практике оказался сбор анамнеза, которому в случаях глазной травмы придается особая роль, поскольку при оказании помощи ребенку весьма важно выяснить обстоятельства и характер травмы, вид травмировавшего агента, время получения травмы, сроки и уровень оказания помощи и др. Как показывает практика, опрос родителей дает мало информации, так как в основном они редко бывают свидетелями травмы. Маленькие дети — до 4— 5 лет — зачастую не в состоянии объяснить, что с ними произошло. Для доверительного контакта врача с ребенком более старшего возраста требуется достаточно много времени. При этом нередко выясняются новые обстоятельства травмы, о которых ребенок умалчивал, боясь наказания со стороны родителей.
Следует указать на такие весомые обстоятельства при сборе анамнеза, как испуг ребенка и боль в травмированном глазу, для устранения которых целесообразно закапать дикаин и проводить беседу в спокойной обстановке, предварительно ликвидируя нервозность родителей или в их отсутствие, при необходимости — без белых халатов.
Исследование травмированного глаза у детей
После тщательно собранного анамнеза следует провести обследование обоих глаз:
• осмотр при бифокальном освещении;
• биомикроскопию роговой оболочки, передней камеры глаза, хрусталика, стекловидного тела;
• офтальмоскопию в прямом и обратном виде.
Биомикроскопическое исследование проводится с использованием любой щелевой лампы, предпочтительнее модели «Карл Цейс, Йена» либо «Оптон», которые дают более точную фокусировку светового потока. Непременным условием передней и задней биомикроскопии является расширенный мидриатиками зрачок с использованием методов фокального, бокового и диффузного освещения.
При исследовании травмированного хрусталика следует обратить внимание на наличие, интенсивность и распространенность сращений с рубцом роговицы и радужки, исследовать состояние передней капсулы, переднего коркового отдела. Если позволяет прозрачность хрусталика, необходимо тщательно осмотреть задние его отделы, состояние задней капсулы и передних слоев стекловидного тела.
При подозрении на наличие внутриглазного инородного тела в углу передней камеры, а также в случаях вторичной глаукомы необходимо осуществить гониоскопию с применением любого имеющегося в наличии гониоскопа — М.М.Краснова, ван Бойнингена, линзы Гольдмана. Желательно осмотреть всю зону угла передней камеры, а не ограничиваться «подозрительным» участком.
Офтальмоскопию стекловидного тела и глазного дна проводят при расширенных зрачках с обязательным осмотром центральной зоны глазного дна — диска зрительного нерва, макулы и периферии сетчатки для обнаружения ее отека, дефектов, отслойки, наличия инородных тел, локальных инфильтратов, гемофтальма, шварт и другой патологии.
Исследуют основные функции глаза — остроту и поле зрения, характер зрения, положение и подвижность глаза. Остроту зрения для дали у детей старшего возраста определяют по таблицам В.Е.Шевалева, у детей младшего возраста — по таблице Е.М.Орловой и по разрезным картинкам, зрение вблизи — по таблице В.Сивцева, рефракцию глаза — на офтальмометре Жаваля и рефрактометре Хартингера.
При наличии косоглазия выясняют его характер и величину угла.
Поле зрения измеряют на проекционном периметре и автоматическом периметре Гольдмана.
Тонометрию производят тонометром А.Н. Максакова 10,0 (младшим детям — в условиях наркотического сна). У детей старшего возраста при наличии либо подозрении на вторичную глаукому осуществляют тонографию на автоматическом тонографе.
При отсутствии форменного зрения проверяют правильность определения проекции света, а старших детей с неправильной проекцией света следует дополнительно исследовать с помощью рентгенофеномена.
При высокой остроте зрения (0,3 и выше) исследуют бинокулярное зрение, анизейконию, назначают соответствующую коррекцию, при необходимости корригируют косоглазие, проводят плеоптическое и ортоптическое лечение.
Дополнительные исследования при травме глаза у ребенка
Всем детям с проникающей травмой глазного яблока и при подозрении на нее (наличие рубчиков роговицы, дефектов радужки, очаговых помутнений хрусталика либо катарактах невыясненной этиологии) следует назначать обзорную рентгенографию травмированного глаза, при показаниях - бесскелетную рентгенографию.
Особенно нужно подчеркнуть обязательность проведения рентгенологического обследования детского контингента больных, поскольку, как указывалось ранее, анамнез часто бывает неполным либо затруднен.
Необходимость заострения внимания на этом важном моменте объясняется учащением в последнее время случаев обнаружения внутриглазных инородных тел у детей, направленных в институт, у которых ПХО по месту жительства была выполнена без рентгенологического исследования.
В качестве казуистического примера приводим наблюдение ребенка К., 6 лет, который поступил в детское отделение Института им. В.П.Филатова по поводу исхода проникающего ранения роговицы, увеита и субатрофии левого глаза. Острота зрения снижена до 0.
Правый глаз — здоров. Острота зрения — 1,0.
Из анамнеза: травму получил во время игры с младшим братом. К врачу обратились на следующий день в связи со слезотечением и покраснением левого глаза.
Ургентно по месту жительства была произведена ПХО с наложением швов на рану роговицы. В дальнейшем в течение 4,5 мес лечился консервативно по поводу травматического циклита в различных стационарах по месту жительства. Обзорная рентгенография не производилась.
В связи с некупирующимся воспалительным процессом и развившейся субатрофией травмированного глаза направлен в институт.
В условиях общей анестезии (ребенок крайне беспокоен) была произведена обзорная рентгенография по Комбергу—Балтину: в левом глазу на всем его протяжении почти параллельно анатомической оси глаза определяется массивная тень металлического инородного тела, размером 2x22 мм.
При ультразвуковой (УЗ) биометрии определяется резкое уменьшение переднезадней оси (ПЗО) травмированного глаза (14,5±0,2 мм) по сравнению со здоровым глазом (22,7+0,2 мм). Была произведена энуклеация травмированного глаза, в полости которого был обнаружен гвоздь.
Непрофессионально проведенная ПХО ран оболочек глаза с недиагностируемым и неудаленным внутриглазным инородным телом ухудшает прогноз травмы детского глаза.
При обнаружении на обзорной рентгенограмме внутриглазного инородного тела локализация последнего осуществляется на основании рентгенографии по Комбергу—Балтину и Абалихину—Пивоварову.
При обнаружении внутриглазного инородного тела, особенно при пристеночном его расположении, локализацию следует проводить только с учетом возрастных размеров глаза по данным УЗ-биометрии.
Как указывают Г.В.Панфилова и соавт., при подозрении на ранение стеклом, камнем и другими малоконтрастными осколками обычной обзорной рентгенографии недостаточно. В таких случаях рекомендуется осуществлять бесскелетную рентгенографию глаза, пользуясь разработанной Г.В.Панфиловой в 1959 г. специальной алюминиевой кассетой, дентальным рентгенодиагностическим аппаратом и зубоврачебным креслом, с последующей локализацией выявленного инородного тела по разработанной автором методике.
Широкие перспективы в применении рентгендиагностики в настоящее время открывает компьютерная аксиальная томография (КТ) и томография с использованием ядерно-магнитного резонанса (ЯМР). С помощью этих методов удается прижизненно исследовать топографические взаимоотношения глазного яблока, зрительного нерва, экстраокулярных мышц, содержимого орбиты, ее стенок, окружающих придаточных пазух и др.
Без особых трудностей КТ и ЯМР позволяют устанавливать локализацию осколка в глазу или вне глаза, а также при расположении его в пограничной зоне. При этом удается обнаружить осколки дерева в орбите, которые обычной рентгенографией не выявляются.
Таким образом, следует отметить, что во всех случаях травмы глаза в анамнезе либо подозрении на нее целесообразна следующая схема рентгенологического обследования:
1. Обзорная рентгенография в двух проекциях (передней полуаксиальной и битемпоральной).
2. Обзорная бесскелетная рентгенография соответствующего глаза.
3. В случае обнаружения осколка на обзорной рентгенограмме — локализация его по Комбергу—Балтину либо по Абалихину—Пивоварову с учетом данных УЗ-биометрии.
4. При обнаружении осколка на бесскелетной рентгенограмме — локализация его по разработанному Г.В.Панфиловой методу.
5. При пристеночном расположении инородного тела или в оболочках глаза для уточнения его локализации в условиях непрозрачных сред показанной является КТ либо лучше ЯМР, поскольку последний метод не несет рентгенологической нагрузки.
Следует также отметить необходимость исследования магнитных свойств выявленных внутриглазных инородных тел, для чего можно использовать ферро-зондовый полюсоискатель ФП-IM, а также различные модификации импортных локализаторов (звуковых, цветовых и др.).
Дополнительная информация о состоянии оболочек глаза и его преломляющих сред может быть получена при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Обязательно осуществляется биометрия травмированного и здорового глаза; одномерная, а при возможности и двухмерная эхография переднего и заднего отделов травмированного глаза с использованием как отечественных аппаратов типа ЭХО-21, так и многочисленных зарубежных УЗ-сканеров.
Следует указать на возможность применения и высокую информативность УЗИ детей младшего возраста через закрытые веки, чтобы избежать дачи «лишнего» наркоза.
В предоперационном периоде проводится комплексное общеклиническое обследование ребенка педиатром и анестезиологом, а при необходимости — стоматологом, отоларингологом и специалистами других профилей.
Обследование глаз детей в условиях общей анестезии
Обследование детей в возрасте до 3 лет, а иногда при беспокойном поведении и до 5 лет проводится обычно в условиях наркотического сна. При наличии обширных проникающих ранений, сопровождающихся выпадением оболочек глаза и стекловидного тела, во избежание ухудшения состояния травмированного глаза при насильственном открытии глазной щели также применяется общее обезболивание.
Детальное биомикро- и офтальмоскопическое обследование ребенка любого возраста следует проводить в операционной с использованием микроскопа, контактных линз, гонио- и офтальмоскопа, когда больной уже находится в условиях общей анестезии. Такое предоперационное обследование непосредственно в операционной влечет за собой необходимость принятия быстрых решений относительно тактики, вида и объема вмешательства, поэтому и осуществлять его должен наиболее опытный хирург, владеющий всем арсеналом имеющейся в его распоряжении аппаратуры.
Учебное видео осмотра глаза при боковом фокальном освещении
