Планирование скрининга в детской офтальмологии. Диспансеризация детей у офтальмолога
а) Почему скрининговое исследование необходимо в детской офтальмологии? Маленькие дети не могут достоверно сообщить об изменениях зрения одного или обоих глаз. Только ограниченный круг специалистов способны выполнить обследование глаз у детей, и их число неуклонно снижается. По этим причинам многие заболевания глаз у детей выявляются при позднем обращении. Необходимость скрининга стала очевидной после появления данных о выявлении более 50% детских офтальмологических состояний, влияющих на зрение ребенка, как правило, педиатрами или семейными врачами при скрининговой диагностике.
б) Что такое скрининг? «Скрининг — это систематическое тестирование или опрос на предмет выявления лиц с обоснованным риском определенного расстройства с целью повышения эффективности дальнейшего обследования или непосредственных превентивных мер среди пациентов, не обращавшихся за медицинской помощью при симптомах этого расстройства». С помощью скрининга в популяции выявляются субъекты, страдающие тем или иным заболеванием, прежде чем разовьются его симптомы. Кроме того, скрининг может быть использован для обнаружения фактора риска будущего заболевания или его бессимптомного течения.
в) Когда уместно скрининговое исследование? Критерии значимости и целесообразности скрининговых программ разработаны Всемирной организацией здравоохранения. Они делятся на группы:
- Действительно ли скрининг выполним и приемлем для тех, кто участвует в исследовании? (критерии 4, 5, 6). Необходимы тесты, выполняемые до развития симптомов болезни, которые помогли бы установить факторы риска заболевания или диагноз на бессимптомной стадии болезни. Такие тесты должны обладать достаточной чувствительностью и специфичностью, чтобы быть полезными, достоверными и безопасными.
- Распознано ли заболевание, возможно ли лечение, достигнут ли консенсус кого лечить и как, и хватит ли технических средств для обследования и лечения? (2,3,7,8) Понимание и единодушное мнение в отношении естественного течения заболевания необходимы для оценки вероятности прогрессирования его бессимптомной формы, выявленной при скрининге, в симптоматическую. Лечение должно быть приемлемым, доступным и хорошо согласованным. Скрининг неизлечимого заболевания, особенно у детей, слишком маленьких, чтобы дать согласие, несет риск значительного вреда.
- Существует ли программа для повсеместной и непрерывной реализации скрининга? (1) Скрининговое исследование — комплексное, что дает надежду на его пригодность. Различная доступность приводит к исключению из скрининга тех, кому он с наибольшей вероятностью был бы полезен.
Какова полезность затрат программы в целом, включая последующие исследования и процедуры, и как это соотносится с ресурсами, доступными при других заболеваниях? (1,9) Необходим анализ полезности затрат («затраты-польза»). Сопоставление издержек и выгоды (анализ «затраты-выгоды») должно свидетельствовать о превосходстве скрининга над альтернативами — просвещением общественности посредством информационных кампаний, медицинским наблюдением с целью раннего выявления симптомов заболевания или увеличение ресурсов на лечение.
г) Виды скрининга:
1. Первичный скрининг. Опросам, осмотру или тестированию подвергается популяция в целом. Это происходит единовременно или через регулярные промежутки времени. Как правило, проводится в той или иной возрастной группе.
Пример: оценка красного зрачкового рефлекса у новорожденных.
2. Однопрофильный (целевой) скрининг. Тест или исследование предлагается категории лиц с повышенным риском заболевания или осложнений.
Пример: скрининг диабетической ретинопатии.
3. Конъюнктурный скрининг. Тест или исследование предлагается пациенту, посещающему медицинское учреждение по другой причине.
Пример: оценка остроты зрения или исследование сетчатки в ходе оценки врожденной непроходимости носослезного протока.
4. Каскадный скрининг. Тестирование родственников больного, подверженных высокому риску данного заболевания; является основной формой скрининга в клинической генетике.
Значение каскадного скрининга особенно велико для единокровных семей. В других семьях польза скрининга быстро уменьшается по мере удаления тестируемого от пробанда, когда он составляет лишь незначительный процент от общего числа носителей в широкой популяции.
Пример 1: скрининг мутации у родственников пробанда с ретинобластомой.
Пример 2: клиническое обследование родственников лица с синдром Марфана на предмет выявления основных и второстепенных клинических симптомов.
д) Скрининг vs активного наблюдения. Когда распространенность основного заболевания при первичном скрининге низка (например, необходимо выполнить сотни исследований красного зрачкового рефлекса у новорожденных, чтобы диагностировать аномалию), рекомендации ВОЗ должны оправдать скрининг. Если вероятность положительных результатов исследования в определенной группе населения высока, вместо скрининга применяется активное наблюдение.
Существует непрерывный спектр от первичного скрининга до клинической помощи отдельному пациенту.
Поскольку у каждой категории медицинского обслуживания свои задачи, необходимо четко представлять, какая из них необходима пациенту.
е) Генетический скрининг. Специфический и изменчивый характер генетического скрининга признан в критериях оценки программы. Как только расходы сокращаются, возникает давление со стороны отдельных лиц, семей, групп поддержки пациентов и коммерческая заинтересованность в тестах для выявления специфических генных нарушений или комплексных признаков генетических маркеров.
Критерии ВОЗ одинаково действительны для генетического скрининга, но они были расширены, чтобы учесть специфические особенности, такие как интересы других членов семьи, которые могут быть носителями генетической аномалии, случайно выявленной во время каскадного скрининга, гарантии полной осведомленности участников об ограничениях анализа и эффектах генетических изменений, а также принять во внимание психологическое воздействие.
ж) Анализ скрининг-теста. Для эффективного скрининга необходим тест, который точно определяет фактор риска или пресимптомный признак, что в свою очередь является предиктором последующего развития заболевания. Тест должен заслуживать доверие экспертов и быть достоверным с течением времени. Оптимальный порог между положительными и отрицательными результатами количественного теста (например, остроты зрения) варьируется от условий; например, высокая чувствительность требуется при скрининге ретинопатии недоношенных ввиду тяжелых последствий каждого ложноотрицательного случая.
В принятии этих решений могут помочь методы описательной статистики, такие как ROC-кривая, позволяющая выяснить оптимальное соотношение чувствительности и специфичности. Анализ предшествующих исследований является необходимым условием до начала программы с последующим ее уточнением при постоянном контроле качества.
з) Подготовка скринингового обследования. Правительственная инициатива в здравоохранении обеспечит финансирование и равный доступ. Ключ к успеху — сложная и тщательная подготовка.
1. Определение целей. Их несколько:
а. Улучшение исходов заболевания.
б. Ограничение вредных последствий скрининга.
в. Расширение внедрения.
д. Информирование участников о реалистичных ожиданиях от скрининга.
е. Ограничение затрат.
2. Расчет необходимых ресурсов. Количественная оценка документируется, охватывая все аспекты скринингового процесса, включая изучение случаев с сомнительными результатами и лечение в случае выявления заболевания.
3. Определение рабочей стратегии. Создаются протоколы, обеспечивающие интегрированное функционирование программы, распределение обязанностей и методов документации.
4. Разработка компьютеризированной системы для идентификации и привлечения пациентов/участников, которая интегрируется с системами, используемыми для управления отбором и обращением. Объясняется, что повлечет за собой приглашение, а также формируется реалистичное представление о возможных результатах, в том числе — ложно отрицательных результатах скрининга.
5. Обеспечение скринингового теста. Определяется способ и место проведения исследования.
6. Обеспечение проведения мероприятий. Клинические ресурсы должны быть доступны до начала выполнения программы, чтобы обеспечить немедленное направление к специалисту и лечение выявленного заболевания.
7. Минимизация сомнительных результатов скрининга. Пациенты с неясными результатами скрининга нуждаются в дальнейшем лечении, нередко поглощающем значительные ресурсы. Правильный выбор скрининг-теста позволяет снизить количество сомнительных результатов.
8. Для проведения скрининговой программы необходимо руководство персоналом, обучением, коммуникация, координация и управление качеством, включая аудит, научные исследования и разработки.
и) Обоснование скрининга. Для оценки достоверности скрининга требуется большое число пациентов и строгое соблюдение протокола. Демонстрация пользы скрининга с помощью рандомизированных контролируемых исследований — важная часть подготовки к созданию скрининговой программы.
Польза от программы активного скрининга оценивается с помощью анализа тенденции развития (тренда) временного ряда, в идеальном случае со сбором данных, продолжающимся до начала скрининга. Кроме того, сравнение может проводиться одновременно в группе населения, не подлежащей скринингу, например между странами.
1. Предвзятые результаты. Скрининговые исследования склонны к предвзятости из-за отбора пациентов. Пристрастное отношение к результатам проявляется в поддержке лучших результатов.
Предвзятость самоотбора: лица, принимающие приглашение на скрининг, отличаются от уклоняющихся от него; полностью устранить проблему поможет только рандомизированный контроль.
Предвзятость времени выполнения: раннее выявление случаев путем скрининга создает ложное впечатление более длительного выживания или медленного развития заболевания.
Предвзятость длительности течения: при скрининге с большей вероятностью выявляется медленно прогрессирующее или статическое заболевание, чем быстро прогрессирующие случаи.
Выявление клинически незначимых случаев: не во всех случаях патологические изменения продолжат свое развитие до клинически значимого заболевания и при отсутствии скрининга остаются недиагностированными. Такие случаи могут создать впечатление успешно проведенного лечения.
Неспособность контролировать эти влияния подозревается при недостаточном улучшении популяционных показателей успешности лечения, установленных при анализе тренда временного ряда, несмотря на кажущееся выздоровление пациента на основе результатов скрининга.
2. Варьирование скриниговой практики. Оптимальная скрининговая практика изменяется в зависимости от места и времени. Возраст и вес при рождении у детей, страдающих ретинопатией недоношенных, варьируют между странами и с течением времени, поэтому оптимальные клинические критерии различны для популяций, намеченных для скрининга. Отличия скрининговой политики также связаны с различными убеждениями и ценностями.
к) Скрининг в развивающихся странах. Системы здравоохранения развивающихся стран часто испытывают недостаток в ресурсах, предъявляя завышенные требования к нагрузке персонала, особенно в сельских районах. Семьи, особенно матери, стеснены в вопросах благосостояния и образования и нередко поражены в правах. Голод, засуха, гражданские беспорядки или война могут разрушить систему оказания помощи. Однако адекватный скрининг полезен, если ориентирован на заболевания с высокой распространенностью с низкими затратами на скрининг и недорогим лечением (очки, витамины, основные антибиотики), которое можно начать немедленно.
Когда ресурсы сильно ограничены, анализ полезности затрат облегчит выбор между скринингом и его альтернативами, такими как просвещение, информационные кампании, услуга наблюдения за ребенком, массовая вакцинация (например, против краснухи) или профилактика заболеваний (например оксиметрия для недоношенных детей).
л) Ожидаемый результат. В идеале, в целях достижения наибольшей выгоды скрининговые программы должны использовать объективные доказательства пользы и установления приоритетов ресурсов. Другие факторы, влияющие на скрининговую стратегию, приведены на рисунке ниже. Убеждение в пользе досимптомной диагностики заболевания привела к поддержке со стороны СМИ, общественности, групп поддержки и специалистов некоторых скрининговых программ, не подкрепленных доказательствами.
На приоритетность поддержки скрининговых программ, связанных с эмотивными заболеваниями, со стороны СМИ, общественности, групп поддержки и специалистов оказывают влияние социальные ценности. Коммерческие интересы затрагивают скрининговую политику на различных уровнях.
м) Правовые последствия. Скрининг позволяет выявить только определенный процент случаев. Когда ребенок заболевает, несмотря на предыдущий скрининг, возникает ощутимое недовольство семьи и беспокойство специалистов, даже если не сделано никакой ошибки. В этом видна разница между скринингом и индивидуальным подходом к пациенту; чувствительность любого оптимального скринингового теста меньше чем 100%, что позволяет избежать крайне низкой специфичности, причиняющей вред ненужными исследованиями и лечением.
Устранение подобных проблем начинается перед проведением самого скрининга путем гарантии полной информированности лиц, приглашенных на скрининг, включая тот факт, что выявляется только часть лиц, нуждающихся в дообследовании, и почему это необходимо. В этом случае субъект способен принять осознанное решение, хочет ли он участвовать в программе. Необходимо быть готовым показать ретроспективно, что имело место информированное согласие. Скрининговый сервис должен продемонстрировать контроль качества и результаты, сопоставимые с поставленными задачами и эквивалентными программами.
н) Скрининг зрения у детей. Основной целью большинства скрининговых оценок зрения у детей в развитых странах является выявление амблиопии. Установленный порядок значительно различается, включая три этапа:
Скрининг зрения у дошкольников. Преимущество ранней диагностики амблиопии или факторов риска, которые могут привести к амблиопии, уравновешено относительно низким участием, отсутствием идеального теста, неопределенностью амблиогенных факторов риска и их естественного развития. Скрининг зрения у дошкольников в настоящее время не является общепризнанным, но продолжается изучение критериев, методов и инструментов, которые могут сделать это возможным.
Скрининг зрения в школьном возрасте имеет преимущества расширенного набора и разумного согласия на тестирование и лечение. Видение себя является основным результатом теста, а не обследование на возможные факторы риска. Есть основания полагать, что амблиопия, диагностированная в возрасте около пяти лет, полностью излечима. Однако высказывается предположение, что анизометропическая амблиопия и косоглазие, помутнение мидии и другие причины амблиопии, могли бы выявляться ранее.
Скрининг зрения у школьников наиболее вероятно позволит выявить некорригированные аметропии и может быть оправданным в развивающихся странах, где это служит основной причиной ухудшения зрения. После того как ребенок пошел в школу дальнейший скрининг амблиопии становится неэффективным, поскольку новые случаи амблиопии не развиваются, а состояние становится неизлечимым.
о) Заключение. Скрининг — ценный инструмент для выявления некоторых детских болезней глаз на стадии, когда лечение еще возможно. Однако скрининг представляет собой комплекс противоречивых аспектов. Важно выполнить высококачественные исследования до внедрения скрининговой программы. Нецелесообразность выполнения неподходящего скрининга в интересах пациента и популяции в целом. В нескольких странах созданы Национальные органы с целью оптимизации оптимизировать скрининговую политику в области общественного здравоохранения.
Ретинобластома, диагностированная при скрининге зрения.
В некоторых случаях при скрининге выявляется медленно прогрессирующее или клинически незначимое заболевание, что приводит к появлению необъективных результатов.
Наличие хориоретинальной атрофии и внутриолухолевые кистозные полости предполагают многолетний статический размер или раннюю спонтанную регрессию.
Образование наблюдалось без лечения, и в течение последующих 24 месяцев отмечалась его медленная регрессия.
Блок-схема планирования скрининг-теста.
Скрининг-схема является стандартным средством, с помощью которого планируются ресурсы и протоколы для предполагаемых или действующих программ.
Рассматриваются все возможные пути развития событий наряду с расчетным или фактическим количеством пациентов после каждого этапа.
Отличия в весе при рождении и гестационном возрасте у детей с тяжелой ретинопатией недоношенных в странах с низким, средним и высоким уровнем дохода.
Горизонтальные и вертикальные линии представляют собой обычные критерии для скрининга ретинопатии недоношенных.
Можно заметить, что многие пациенты в странах со средним и низким уровнем дохода не подпадают под эти критерии.
Факторы, влияющие на стратегию скрининга.
(А) Упрощенная модель. (Б) Дополнительные субъективные факторы, играющие важную роль.
