Советы по оценке развития ребенка в норме и при отставании на приеме у офтальмолога
Многие заболевания глаз сопутствуют нарушениям развития. Следовательно, офтальмологу необходимо знать, когда нужно направлять ребенка на консультацию специалиста по поводу нарушений развития. Хотя детский офтальмолог, в отличие от педиатра, может и не быть экспертом в вопросах общего анамнеза и осмотра, важно, чтобы он обладал основами знаний об общем развитии ребенка. Также важно, чтобы офтальмолог умел уверенно обращаться с детьми любого возраста. При ведении ребенка с нарушениями развития большое значение имеет тесное рабочее взаимодействие между детским офтальмологом и педиатром.
Вопросы, касающиеся развития, могут возникать при обследовании как нормально видящих детей, так и детей с нарушениями зрения. Дети с нарушениями зрения могут развиваться медленнее, чем их нормально видящие сверстники. Уровень их развития сравнивают с нормами, соответствующими уровню нарушения их зрения. Первым этапом обследования является тщательный сбор анамнеза. Помните, что родители ближе, чем кто-либо наблюдает развитие ребенка и к их опасениям следует относиться серьезно.
а) Факторы риска нарушения развития ребенка. Следует расспросить о некоторых часто встречающихся факторах риска, связанных с нарушением развития, а именно:
• Факторы беременности: инфекция (особенно цитомегаловирус, токсоплазма и краснуха), употребление наркотиков или алкоголя, курение, гипертензия и воздействие ионизирующего излучения.
• Течение внутриутробного периода: замедленный рост, ослабленная подвижность плода, маловодие или многоводие.
• Роды: проведение реанимационных мероприятий и симптоматика выраженной энцефалопатии у младенца, сильная заторможенность, плохой аппетит и судорожные припадки вскоре после рождения указывают на то, что поражение возникло во время родов. Если эти признаки отсутствовали, маловероятно, что причиной возникших позднее нарушений развития является патология родов. Трудные роды могут стать причиной некоторых неврологических нарушений и нарушений развития, хотя родители часто беспокоятся относительно перенесенных ими трудностей.
• Преждевременные роды (< 37 недель гестации): гестационный возраст строго коррелирует с риском нарушений развития. При оценке прохождения недоношенным ребенком вех развития до достижения двухлетнего возраста следует учитывать гестационный возраст.
• Тяжелая инфекция центральной нервной системы: менингит или энцефалит, особенно в первые недели или месяцы жизни.
• Желтуха в первые дни жизни: длительная и тяжелая желтуха (> 340 мкмоль/л).
• Патология глаза, о которой известно, что она связана с нарушением развития.
Поскольку существует несколько заболеваний, поражающих и зрение, и слух, всегда расспрашивайте о состоянии слуха. Задержка речевого развития является показанием для исследования слуха.
б) Вехи развития нормально видящего ребенка. Затем определите, в срок ли ребенок проходит вехи развития. Некоторые основные вехи развития приведены в таблице ниже. Они даны по Sheridan, Egan и по пересмотренному Денверскому скрининговому тесту оценки развития ребенка (revised Denver developmental screening test). В таблице указан средний возраст, в котором большинство детей проходит отдельные вехи. Родители обычно помнят, в каком возрасте ребенок прошел основные вехи развития — стал самостоятельно садиться и ходить, произносить первые слова и говорить разборчиво.
Обычно рассматриваются следующие аспекты развития:
• Движения и их координация (грубая моторика).
• Координация движений глаз и рук (мелкая моторика).
• Речь и язык.
• Личностные/социальные навыки.
• Зрение.
• Слух.
Однако помните, что эти функции неразрывно связаны друг с другом, и развитие или дефект одной из них отражается на других.
в) В каких случаях задержка в прохождении вех развития должна вызывать беспокойство? В блоке ниже приведен перечень признаков задержки развития, выявление которых должно насторожить клинициста, их знание поможет врачу распознать задержку развития и направить больного к специалисту.
г) Варианты нормального развития. В некоторых случаях нормальное развитие может протекать с замедленным прохождением вех развития, но не быть связанным с какой-либо патологией. Хорошим примером такого развития является ребенок, который не начал ползать, а передвигается на своих ягодицах. Это известно под названием ползания задом или волочения ягодиц и наблюдается почти у 10% детей. Этот характер движений еще не ходящих детей обычно доброкачественный и зачастую семейный. Дети с таким характером развития в среднем начинают самостоятельно ходить примерно в 18 месяцев, но небольшая часть пациентов может не начать ходить и до 25 месяцев жизни. Однако такой характер развития может также наблюдаться у детей с неврологическими расстройствами, например церебральным параличом или мышечной дистрофией.
Следовательно, если ребенок не начал ходить к 18-месячному возрасту, или же если наблюдаются другие настораживающие симптомы, следует направить его на консультацию специалиста.
Анамнез имеет ключевое значение в первичной диагностике нарушений развития; в таблицах ниже описаны стадии нормального развития и признаки, которые должны насторожить офтальмолога и побудить его направить пациента к педиатру для дальнейшего обследования.
д) Развитие детей с нарушениями зрения. Нарушение зрения влияет на все сферы развития ребенка, особенно тяжелые нарушения, когда ребенок лишь воспринимает свет или слеп. Основную роль в развитии таких младенцев играют родители. Однако когда у ребенка диагностируется нарушение зрения, они сами нуждаются в поддержке, не только для того, чтобы справиться с шоком и перенести горе, вызванное осознанием факта нарушения зрения у их ребенка, но также чтобы понять, как научить ребенка получать информацию об окружающем мире. Первые месяцы жизни имеют критическое значение в развитии у ребенка способности к обучению. При отсутствии ранней стимуляции естественного интереса и ответных реакций, развить их в более старшем возрасте удается лишь с большим трудом. Необходимо, чтобы родители сразу же получили поддержку и необходимые знания о том, как помочь их ребенку.
В Соединенном королевстве в каждом управлении образования имеется консультативная служба для родителей детей с нарушениями зрения, в большинстве регионов семью посещает педагог-специалист. Влияние тяжелого нарушения зрения на развитие ребенка заключается в том, что развитие ребенка не всегда протекает так, как у его хорошо видящих сверстников. Важно, чтобы эти дети наблюдались педиатром, имеющим опыт оценки развития детей с нарушениями зрения. Нормальные показатели развития «слепых» и «частично зрячих» детей были разработаны Reynell и Zinkin. Они установили, что таблицы развития зрячих младенцев неприменимы к младенцам с нарушениями зрения. Хотя предложенные ими показатели развития остаются наилучшими из существующих, существует необходимость их усовершенствования для применения в современных программах реабилитации и образования и приведения в соответствие стандартам современных тестов оценки развития детей. Ниже приведены некоторые ключевые вехи развития слепого ребенка, указывающие на необходимость раннего терапевтического вмешательства.
е) Двигательное развитие ребенка. Слабое зрение препятствует двигательному развитию посредством нескольких сложных и взаимодействующих механизмов, в том числе:
1. Снижают стремление или мотивацию к движению и исследованию.
2. Ослабленные возможности реализации функций конечностей рук — хватать, и ног — перемещаться.
3. Ослабленные возможности наблюдать и выполнять движения.
4. Задержка в усвоении понятий о непрерывности существования людей и предметов и о поле как о твердой основе и сплошной поверхности.
5. Интеграция вестибулярных и проприоцептивных сенсорных импульсов, приводящая к развитию постуральных реакций на изменения положения тела.
6. Страх переместиться за пределы безопасной опоры.
Таким образом, у слепых детей выявляются различные задержки показателей двигательного развития, в том числе они позже обучаются сидеть и передвигаться. Ребенок может не ходить самостоятельно и в два года, и позже.
ж) Исследование различных поверхностей. В возрасте 3-6 месяцев и зрячие, и слепые младенцы начинают активно исследовать объекты руками и ртом. Зрячий младенец, мотивируемый сенсорными ответами, к шестимесячному возрасту продолжает активно исследовать форму и текстуру предметов. Слепой младенец может начинать исследование предметов на два или три месяца позже. Важно рано начинать давать ребенку предметы разной формы и с разной текстурой поверхности, поскольку некоторых детей могут пугать новые тактильные ощущения, у них может возникать (психологическая) гиперчувствительность к определенным тактильным стимулам; это явление иногда называют «тактильной защитной реакцией». Они отказываются трогать новые объекты и поверхности, это вызывает у них страх, что значительно ограничивает возможности для обучения посредством более сложных игр и манипуляций.
з) Речь и язык/коммуникация. Слепые дети произносят первые слова как правило позже, чем зрячие. Обычно это имена знакомых людей и обозначение действий. Используемые в повседневной жизни выражения сначала имитируются целиком, и лишь затем используются в определенном контексте. Экспрессивная речь появляется на 2-3 месяца позже, чем у зрячих младенцев, понимание может развиваться еще позже. Первые осознанные слова обычно связаны с пониманием простой просьбы («дай мне чашку»), но у слепых детей понимание простых фраз развивается позже, с задержкой на девять месяцев. Другие слепые дети могут не произносить первых слов до достижения двухлетнего возраста.
и) Локализация звука. Понимание, откуда исходит звук, требует интеграции слуха, зрения и осознания того, что звук подразумевает наличие какого-либо объекта. Для звуков, источник которых локализуется на уровне уха младенца, эта интеграция развивается примерно в пятимесячном возрасте, а для звуков, источник которых локализуется выше уровня уха младенца — не раньше 8-9 месяцев. Необходимо активно развивать эти навыки у слепых детей, при отсутствии таких тренировок отставание в развитии может быть еще более выраженным. Родители должны водить своего ребенка за руку в сторону источника звука, сначала находящегося прямо перед ребенком, а затем в различных направлениях.
к) Неустойчивость развития. Установлено, что у 31% детей с тяжелыми нарушениями зрения (световосприятие или видит только объекты, отражающие свет) имеется риск остановки или регресса когнитивного развития в течение второго года жизни. В этой группе нарушения социальной коммуникации были наиболее выражены; это не было специфическим для какого-либо конкретного расстройства зрения и наблюдалось у детей, страдающих различными заболеваниями. Вероятно, существуют несколько взаимосвязанных факторов, определяющих такую нестабильность развития, например сопутствующие структурные аномалии головного мозга или генетические факторы. Дополнительно в течение второго года жизни возникают препятствия в развитии, в том числе развитии контроля внимания, совместного внимания и самостоятельности.
Эти факты подчеркивают необходимость интенсивной поддержки и постоянного контроля развития таких детей с нестабильностью развития. Наличие даже остаточного формального зрения может оказать протективное влияние. При некоторых заболеваниях, сопровождающихся ухудшением зрения, сохраняется потенциал развития зрительных функций, и в рандомизированных контролируемых исследованиях была доказана эффективность тщательно разработанных программ зрительной реабилитации. Эти факты подчеркивают, что даже небольшое улучшение зрения от световосприятия до ограниченного формального зрения приведет к выраженным улучшениям.
Тяжелые нарушения зрения вызывают кризис развития и требуют профессиональной помощи — проведения зрительной реабилитации и стимуляции развития — как можно скорее после постановки диагноза. Этот подход требует тесного взаимодействия офтальмолога и специалистов по развитию детей.
