Семейная экссудативная витреоретинопатия (СЭВРП) у ребенка
Семейная экссудативная витреоретинопатия (СЭВРП) описывает группу наследственных заболеваний с нарушением васкуляризации сетчатки, часто сочетающейся с экссудацией, неоваскуляризацией и тракционной отслойкой сетчатки. В развитых случаях имеется сходство в клинической картине с PH. Клиническая картина значительно отличается даже внутри семей с тяжело пораженными пациентами, часто ослепшими в младенчестве, и умеренно пораженными, имеющими незначительные или не имеющие зрительных нарушений.
Семейная экссудативная витреоретинопатия (СЭВРП) может наследоваться как аутосомно-рецессивное, аутосомно-доминантное и Х-сцепленное заболевание, со всеми генами, установленными в настоящее время, являющимися компонентами сигнального пути Wnt.
Считается, что корреляции между типом наследования, особенностями мутаций или типом и фенотипом мутаций нет. Носители мутации гена LRP5 (аутосомно-доминантная и аутосомно-рецессивная СЭВРП) составляют часть пациентов с СЭВРП, которую можно клинически выделить за счет выявления снижения плотности кости.
а) Аутосомно-доминантная семейная экссудативная витреоретинопатия. В ранних сообщениях прогрессирующая витреоретинопатия как рубцовая форма PH с аутосомно-доминантным наследованием имела различное клиническое проявление.
Вследствие нарушения нормального васкулогенеза имеется распространенная аномальная сеть сосудов сетчатки. В бессимптомной форме при офтальмоскопии и на флюоресцентной ангиографии выявляются периферические ретиноваскулярные аномалии, преимущественно в височной области, хотя изменения глазного дна могут быть едва уловимыми. Они включают расширение и извитость сосудов, артериовенозные шунты, запустение капилляров и периферическую неоваскуляризацию сетчатки. Неоваскуляризация диска зрительного нерва менее характерна.
Витреретинальные сращения часто видны на границе васкуляризированной и аваскулярной сетчатки, выявляются также другие изменения сетчатки, включая пигментацию сетчатки и интраретинальные белые отложения.
В более развитых случаях выявляются просачивание из сосудов, рубцевание с эктопией макулы, тракционная отслойка сетчатки и макулярный отек. Осложнениями являются кровоизлияние в стекловидное тело и вторичная регматогенная отслойка сетчатки. Изменения сетчатки могут прогрессировать в течение детства, редко после 20 лет. У детей с прогрессированием заболевания от I стадии, может быть показана лазерная абляция ишемических участков на периферии сетчатки. В тяжелых случаях может быть успешным проведение витреоретинальной хирургии.
У большинства носителей гена СЭВРП заболевание бессимптомное с минимальными ретиноваскулярными изменениями. Ген обладает очень высокой пенетрантностью. До исключения статуса носителя важно провести тщательное обследование глазного дна.
Классификация аутосомно-доминантной экссудативной витреоретинопатии:
I стадия. Умеренные изменения сетчатки на периферии с аномальной тракцией стекловиднго тела, но без очагов васкуляризации сетчатки или экссудативных изменений
II стадия. Расширенные извилистые сосуды между экватором и зубчатой линией с субретинальными экссудатами и локальной отслойкой сетчатки. Часто присутствуют сдвиг сосудистого пучка диска зрительного нерва и эктопия макулы
III стадия. Далеко зашедшее заболевание с тотальной отслойкой сетчатки и выраженными витреоретинальными тракциями. Может быть вторичная катаракта и рубеоз радужки.
Молекулярная диагностика и патогенез. У пораженных пациентов выявлены мутации в генах FZD4 и LRP5. Гены FZD4 и LRP5 кодируют рецепторы Frizzled-4 и белок рецептор-связанный липопротеин низкой плотности, с которыми, соответственно, взаимодействуют рецепторные белки Wnts и норрин. Также выявлены мутации в гене TSPAN12, который кодирует белок, помогающий соединению белка норрина с вышеупомянутыми рецепторами.
Аутосомно-доминантная семейная экссудативная витреоретинопатия.
(А, Б) Асимптомный носитель с нормальным состоянием заднего полюса.
Можно увидеть важность выполнения флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГ) для определения статуса,
на ФАГ выявлены заметные запустевшие капилляры сетчатки в височной области.
б) Х-связанная семейная экссудативная витреоретинопатия. Фенотип может быть сходным с тяжелыми формами доминантной экссудативной витреоретинопатии, а также напоминать врожденные серповидные складки сетчатки. У больных мужчин часто выраженное раннее нарушение зрения и характерные проминирующие складки сетчатки, идущие от диска зрительного нерва до зубчатой линии.
Молекулярная генетика и патогенез. Выявлена точечная мутация в гене NDP. Х-сцепленная семейная экссудативная витреоретинопатия (Х-сцепленная СЭВРП) и болезнь Норри связаны с аллельными заболеваниями (разные мутации одного гена дают совершенно разный, но хорошо определяемый фенотип).
в) Аутосомно-рецессивная экссудативная витреоретинопатия. Аутосомно-рецессивная экссудативная витреоретинопатия (АР-СЭВРП) выявляется значительно реже чем АД-и Х-сцепленная СЭВРП. АР-СЭВРП обычно более тяжелое заболевание, чем доминантная форма.
Молекулярная генетика и патогенез. У пораженных лиц выявлена биаллельная мутация гена LRP5.
Аутосомно-доминантная семейная экссудативная витреоретинопатия.
Расширенные, извилистые и шунтирующие сосуды на периферии сетчатки с некоторыми преретинальными изменениями.
Аутосомно-доминантная семейная экссудативная витреоретинопатия:
(А) рубцовые изменения с эктопией макулы.
(Б) Выраженная вторичная складка сетчатки вследствие СЭВРП.
