Учитель говорит что ребенок плохо видит. Причины нарушения зрения у детей
Если родители приводят своего ребенка к офтальмологу в связи с тем, что его учитель подозревает у него низкую остроту зрения, это указывает на неосведомленность родителей о наличии у ребенка нарушения зрения или глазной патологии. Такая ситуация может сложиться потому, что зрительные нарушения у ребенка существовали постоянно и не прогрессировали, или потому, что родители не знали, что их ребенок может видеть лучше. Ребенок, который никогда не видел хорошо, не будет предъявлять жалоб, но когда в связи с учебой к зрительным функциям предъявляются более высокие требования, эти нарушения становятся очевидными.
Учитель может отмечать трудности при чтении (работа на близком расстоянии), при взгляде на грифельную доску (взгляд вдаль), трудности при работе с цветными картинками в книжках или странные комбинации цветов, странное поведение ребенка в классе. Ребенок может не замечать происходящего или казаться безучастным. Ему может требоваться больше времени, чтобы не отставать от класса. Могут возникать проблемы во время отдыха: ребенок не хочет играть, часто падает, боится света или у него наблюдается аномальное положение головы. Другими патологическими симптомами могут быть зажмуривание глаз или жалобы на головные боли. В таблице ниже перечислены жалобы и симптомы в сочетании с вероятными находками при осмотре.
а) Анамнез. Необходимо задавать специальные вопросы, поскольку родители могут не связывать нарушение зрения и изменения поведения. Имеется ли в анамнезе травма? Ситуация сохраняется в течение длительного периода или при возросших требованиях что-то изменилось? Не любит ли ребенок играть в темных местах, нравится ли ему гулять в одиночестве, или он все время хочет держать кого-нибудь за руку? Не отмечалось ли внезапных изменений в поведении ребенка: агрессивность или пассивность могут быть проявлениями прогрессирующего ухудшения зрения.
Следует обращать внимание на любые другие системные проявления. Иногда необходимо поговорить с ребенком без родителей. Различить размытость и снижение остроты зрения и дифференцировать дефокус от субнормального зрения могут только дети старшего возраста.
Затуманивание зрения указывает на оптические нарушения. Жалобы на снижение остроты зрения после активных физических упражнений или после горячей ванны — симптом Uhthoff, указывающий на демиелинизирующее заболевание.
б) Осмотр ребенка который плохо видит. Понаблюдайте за тем, как ребенок входит в клинику: не возникает ли у него затруднений, не проявляет ли он испуга или любопытства, слышит ли ребенок? Дети, проходившие лечение в нескольких клиниках, при общении с врачом часто испытывают страх и стеснение: важно успокоить ребенка и наладить с ним взаимодействие.
в) Офтальмологический осмотр. Сначала выполняется визометрия и оценивается степень ухудшения зрительных функций.
Рефрактометрия — важная часть обследования, хотя о ней часто забывают. Оптические среды должны оцениваться и до, и после достижения мидриаза, с помощью щелевой лампы, офтальмоскопа или ретиноскопа. Прямая офтальмоскопия используется для оценки деталей глазного дна, например изменений слоя нервных волокон сетчатки и центральной ямки; непрямая офтальмоскопия обеспечивает панорамное изображение.
О состоянии зрительного нерва судят по зрачковым реакциям, контрастной чувствительности, цветовосприятию и полям зрения. Может возникнуть необходимость в проведении электрофизиологических исследований.
При заболеваниях сетчатки, вызывающих выраженное снижение остроты зрения, цветовосприятие и зрачковые реакции остаются нормальными, но они нарушаются даже при легком поражении зрительного нерва.
г) Неврологическое обследование. Ребенку с ухудшением зрения показано неврологическое обследование, поскольку многие офтальмологические симптомы могут оказаться проявлением системного заболевания. При обследовании ребенка с ухудшением зрения нужно расспросить о наличии других нарушений, в том числе ухудшения слуха. Дети с нарушением внимания направляются к неврологу с целью исключения судорожных пароксизмальных расстройств, аутизма и расстройств внимания. При наличии признаков внутричерепной патологии показана МРТ. Убедитесь в том, что ребенок не получал каких-либо препаратов, которые могли бы повлиять на остроту и поля зрения, например вигабатрин.
(А) У этой пациентки с диагнозом гипомеланоз (Ito, часто не вызывающим нарушений зрения) острота зрения каждого глаза составляла 2/60.
Несмотря на несколько проведенных осмотров (осмотры были затруднены), причина выявлена не была.
(Б) Когда в конечном итоге была выполнена рефрактометрия, была диагностирована близорукость 25 диоптрий.
После назначения коррекции бинокулярная острота зрения составила 6/12.
2. Аномалии рефракции. Некорригированные аномалии рефракции — наиболее важная причина ухудшения зрения у детей. Ребенок должен быть обследован в том числе в состоянии циклоплегии, чтобы не пропустить гиперметропию.
3. Нарушения аккомодации. У школьников постарше часто возникают трудности при чтении с доски, но не при чтении книг, что может вызываться высоким тонусом аккомодации, симулирующим близорукость, поэтому большое значение имеет рефрактометрия в условиях циклоплегии, иначе можно допустить диагностическую ошибку и необоснованно назначить очки. Иногда единственной возможностью расслабить аккомодацию у ребенка является лечение циклоплегиками в каплях и назначение очков для чтения. При невысокой дальнозоркости ребенок аккомодирует и компенсирует аметропию, но некоторые дети (например при синдроме Дауна) аккомодировать не могут, и у них возникает астенопия: могут потребоваться очки для чтения.
Дети с недостаточной конвергенцией могут жаловаться на затуманивание зрения при чтении; жалобы на двоение возникают редко. В таких случаях может помочь ортоптическое лечение, но иногда требуется хирургическое вмешательство.
4. Заболевания глазницы. Воспалительный процесс или опухоль глазницы могут проявляться экзофтальмом, но первым симптомом может быть ухудшение зрения, сопровождающееся ограничением подвижности глаза, со временем появляются боли и покраснение. Деформация глазного яблока приводит к астигматизму и дальнозоркости, которые, при отсутствии лечения, могут приводить к снижению остроты зрения.
5. Заболевания роговицы. Кератит любой этиологии вызывает помутнение роговицы, может снижать остроту зрения, вызывать покраснение глаза, слезотечение и появление отделяемого. Кератоконус обычно манифестирует во втором десятилетии жизни медленно прогрессирующим ухудшением зрения; часто предпринимаются неоднократные попытки коррекции стеклами или контактными линзами. Дистрофии, дебютирующие в раннем возрасте, могут сопровождаться рецидивирующими дефектами эпителия или ухудшением зрения.
6. Аномалии передней камеры. Затуманивание зрения при воспалении переднего отрезка обычно сопровождается болями, покраснением глаза и светобоязнью. При увеите ухудшение зрения может быть единственной жалобой.
7. Аномалии хрусталика. Дислокация хрусталика — важная причина ухудшения зрения; эта патология может сочетаться с высокой близорукостью. Также она может осложняться глаукомой и отслойкой сетчатки. Врожденная катаракта, существующая с рождения, обычно не вызывает жалоб и обнаруживается родителями или врачом. У детей постарше затуманивание зрения или светобоязнь могут указывать на развитие катаракты, особенно если у ребенка имеется фоновое предрасполагающее заболевание, например сахарный диабет, или он получает системную терапию стероидами.
8. Заболевания стекловидного тела. Витреоретинальные дегенерации, например синдром Stickler или ювенильный Х-сцепленный ретиношизис могут диагностироваться в школьном возрасте или раньше, поскольку вызывают снижение остроты зрения вследствие близорукости или отслойки сетчатки. Нечастые причины ухудшения зрения — помутнения стекловидного тела, в том числе вследствие кровоизлияний, витреита и клеточной инфильтрации при ретинобластоме. Если стекловидное тело слишком мутное и не позволяет визуализировать глазное дно, могут потребоваться другие диагностические исследования, например ультрасононрафия, компьютерная или магнитная резонансная томография.
9. Врожденные сосудистые заболевания. Размытостью изображения может быть первым проявлением болезни von Hippel-Lindau и болезни Coats.
10. Дистрофии сетчатки. Зрительные расстройства, наблюдаемые при дистрофиях сетчатки, вариабельны. В семейном анамнезе могут отмечаться случаи двусторонней потери зрения, также могут выявляться системные нарушения. Жалобы на затуманивание зрения на ранних стадиях пигментного ретинита возникают редко; чаще отмечается ночная слепота и сужение периферических границ полей зрения. У таких детей часто наблюдаются аметропии высокой степени (дальнозоркость или близорукость). При макулярных дистрофиях возникают трудности при чтении.
11. Системные заболевания. Помните о возможных поражениях сетчатки при системных заболеваниях; офтальмологические изменения могут прямо указывать на системный диагноз. Затуманивание зрения может развиваться как побочный эффект проводимого лечения. Сахарный диабет может развиваться в раннем возрасте, но поражения сетчатки в первое десятилетие заболевания встречаются нечасто. Размытость изображения может быть следствием миопии, развившейся в результате резких колебаний уровня глюкозы крови, катаракты или атрофии зрительного нерва, вызванного синдромом DIDMOAD (Diabetes Insipidus, Diabetes Mellitus, Optic Atrophy, Deafness — несахарный диабет, сахарный диабет, атрофия зрительного нерва, глухота — синдром Wolfram).
Многие нейрометаболические расстройства, в том числе болезнь Batten, мукополисахаидозы и муколипидозы могут сопровождаться поражением сетчатки и вызывать затуманивание зрения, но они часто манифестируют судорожными припадками и нарушением поведения еще до того, как удается оценить остроту зрения. Для диагностики поражения часто требуется выполнение электроретинографии.
При лейкозе зрение может снижаться вследствие инфильтрации сетчатки, сосудистой оболочки или радужки или кровоизлияния.
7. Заболевания зрительного нерва. Низкая острота зрения, нарушения цветовосприятия, центральная скотома или сужение полей зрения, ослабление реакций зрачков (афферентный дефект) и различные степени отека или атрофии диска зрительного нерва у ребенка указывают на нейропатию зрительного нерва. Отсутствие глазной патологии, поствоспалительных или наследственных причин свидетельствует о поражении центральной нервной системы. Обычно поражение двустороннее, но в начале заболевания может наблюдаться односторонняя симптоматика. Врожденные аномалии зрительного нерва (колобома, гипоплазия) также могут ухудшать зрение и выявляться лишь при обследовании в школьном возрасте.
8. Заболевания центральной нервной системы. Затуманивание или снижение остроты зрения может развиваться вследствие поражения зрительных путей; поражение проксимальнее хиазмы приводит к атрофии зрительного нерва. Внутричерепная гипертензия может вызывать застой диска зрительного нерва, который обычно не сопровождается жалобами, но, при тяжелом поражении, может отмечаться эпизодическое или постоянное ухудшение зрения. При тяжелой атрофии зрительного нерва отек не развивается (несмотря на внутричерепную гипертензию) из-за отсутствия отекающего слоя нервных волокон сетчатки.
Ребенок с опухолью ЦНС (особенно при опухоли задней черепной ямки) предъявляет жалобы на плохое самочувствие, рвоту и головные боли. Также у него может отмечаться двоение различной степени вследствие парезов черепных нервов.
Парахиазмальный синдром, включающий в себя нарушение зрительных функций, проявления роста объемного образования и другие гипоталамические расстройства, у детей часто вызывается глиомами зрительного нерва или краниофарингеомами. Встречаются различные сочетания атрофии зрительного нерва и застоя ДЗН, в зависимости от длительности процесса и скорости прогрессирования интракраниальной патологии.
Церебральные расстройства зрения особенно часто ставят специалиста в тупик, поскольку сопровождаются очень скудной клинической картиной. У ребенка может отмечаться снижение остроты зрения, меняющееся в зависимости от состояния больного.
9. Неорганические зрительные расстройства. Они часто наблюдаются у девочек-подростков с проблемами в семье, в кругу друзей или в школе. Они могут очень трудно диагностироваться, и некоторые дети неоднократно проходят обследования, чтобы удостовериться в отсутствии органической патологии.
Выявляются снижение остроты зрения различной степени и различные дефекты полей зрения, часто прогрессирующие со временем, но редко до состояния слепоты. Примечательно, что выраженное ухудшение зрения незначительно отражается на поведении ребенка.
