Головная боль при мигрени у ребенка - причины, диагностика, лечение
Характерный приступ мигрени у взрослого сопровождается зрительной аурой, после которой возникает односторонняя головная боль, часто сопровождающаяся тяжелыми системными проявлениями. Мигрень в детском возрасте часто проявляется иначе. Головная боль часто двусторонняя, хотя приступ может вначале быть односторонним. В одном исследовании у 20% пациентов зафиксировано одностороннее начало боли, из которых 27% жаловались на боль в глазу, 66% — на боль в лобной области и 12% — на боль в височной области.
Маленьким детям сложно понять описания боли, принятые у взрослых («дробящая», «давящая», «сжимающая»), и они скорее согласятся с врачом, не понимая смысла вопроса. Побочным признаком тяжести мигрени является количество пропущенных дней в школе. Сообщается, что 10% детей с мигренью в среднем пропускают один день в школе в течение двух недель, а 1% пропускает в четыре раза больше. Согласно PEDsQL 4.0 (опроснику оценки качества жизни у детей), мигрень оказывает такое же негативное влияние на качество жизни (с точки зрения эмоционального и школьного развития) как ревматические, онкологические и сердечно-сосудистые заболевания.
Чтобы классифицировать головную боль у взрослого как мигренозную, ее продолжительность должна составлять более чеырех часов. Мигренозные боли у детей часто длятся менее четырех часов, а в некоторых случаях только 30 минут. Это одна из важнейших причин для внесения изменений в МКГБ-2.
Аура с мерцательной скотомой или другими чувствительными и двигательными нарушениями развивается только у трети детей, страдающих мигренью. Она обычно возникает за 20-40 минут до развития мигренозного приступа. Типичный признак расширенного пункта «В» у взрослых — мерцательная скотома — редко возникает у детей.
Часто, однако, указывается на бледность лица до или во время головной боли.
Дети могут не описывать классические вегетативные симптомы (тошноту или рвоту). Мигрень, тем не менее, частая причина синкопальных состояний у детей. Головной боли могут предшествовать неспецифические симптомы. К ним относятся головокружение, раздражительность, беспокойство и гиперактивность.
К провоцирующим факторам относятся стресс, плохой сон, недостаточное или нерегулярное питание, жаркая погода, менструации, интенсивные физические упражнения
Головные боли чаще возникают у детей с ожирением, в плохой физической форме или курильщиков. У детей с ожирением, снижающих ИМТ, может также снижаться частота мигренозных приступов. Мигрень чаще возникает у детей и подростков, принимающих адреномиметики (по поводу астмы или СДВГ) или пероральные контрацептивы.
Кроме головных болей — главного симптома детской мигрени, имеется большое количество периодических симптомов, относящихся к предшественникам мигрени: синдром циклической рвоты, абдоминальная мигрень, доброкачественное пароксизмальное головокружение (ДПГ) детского возраста. У 70% детей с рецидивирующими болями в животе и циклической рвотой в будущем разовьются мигренозные головные боли. Только у 10% больных ДПГ разовьется классическая мигрень. У детей с мигренью часто имеется указание в анамнезе на морскую болезнь.
Для установки диагноза мигрени согласно МКГБ-II требуется наличие минимум пяти приступов. Однако ожидание возникновения всех пяти приступов может отсрочить начало лечения. Мигрень детского возраста принято разделять на мигрень с аурой и мигрень без ауры. Диагностические критерии мигрени без ауры приведены в таблице ниже. При мигренозных болях более 15 дней в месяц используется термин «хроническая мигрень».
Диагноз «мигрень с аурой» требует наличия одного или более обратимых симптомов ауры, указывающих на локальную дисфункцию ствола мозга или полушарий. Аура продолжается не более 60 минут. Она включает зрительные, речевые и другие симптомы ауры, сопровождающиеся развитием головной боли. Хотя аура без головной боли встречается у взрослых довольно часто, она очень редко возникает у детей и должна вызывать подозрения об органическом поражении. В редких случаях аура может привести к временным (иногда необратимым) неврологическим нарушениям. Это обозначается термином «осложненная мигрень». В таблице ниже приведено сравнение мигрени у взрослых и детей.
К разновидностям мигрени с аурой относятся базилярная мигрень, гемиплегическая мигрень и синдром «Алисы в стране чудес».
Базилярная мигрень, наиболее частая форма, сопровождается такими симптомами как вертиго (73%), тошнота или рвота (30-50%), атаксия (43-50%), дефекты полей зрения (43%) и двоение в глазах, вызванное параличом черепных нервов (30%). Чаще всего она возникает у девочек-подростков, но может встречаться и у детей 12-18 месяцев с эпизодической бледностью, неловкостью движений и рвотой.
Гемиплегическая мигрень может быть как спорадическим, так и аутосомно-доминантным заболеванием. При семейных формах могут развиваться серьезные осложнения, такие как диспропорциональная мозговая дисфункция после небольшой черепно-мозговой травмы.
Дети с синдромом «Алисы в стране чудес» описывают причудливые зрительные иллюзии и искажения пространства, предшествующие типичной головной боли. Они редко выглядят испуганными и чаще считают себя полными энтузиазма, а не страха.
«Офтальмоплегическая мигрень» — феномен демиелинизации-ремиелинизации, и не должен рассматриваться как один из типов мигрени.
а) Причина и генетические аспекты мигрени у детей. У пациентов, страдающих мигренью с аурой, чаще наблюдается незакрытое овальное окно. Данная аномалия развития может вносить вклад в патогенез заболевания. При мигрени с аурой, в сравнении с идиопатическими головными болями, чаще встречается пролапс митрального клапана. Нарушение структуры сна с уменьшением фазы REM-сна и медленноволнового сна связано с тяжелой и хронической мигренью.
Современные данные о патофизиологии и генетике мигрени были получены из исследований моногенной формы мигрени с аурой — семейной гемиплегической мигрени (СГМ). Были обнаружены три гена СГМ, кодирующие белки ионного транспорта, высказано предположение, что нарушение баланса ионов и нейромедиаторов может быть причиной не только СГМ, но и других типов мигрени. Общепринятым считается, что мигренозная аура вызвана не спазмом сосудов, а имеет неврологический генез — эквивалент распространяющейся корковой депрессии (РКД). РКД — кратковременная, медленно распространяющаяся волна деполяризации нейронов и глиальных клеток, сопровождающаяся массовым движением ключевых ионов: Са2+, Na+, and К+.
Вслед за волной деполяризации начинается долговременное (около 20 минут) угнетение спонтанной и вызванной нейрональной активности («депрессия»). Мутации генов СГМ еще не найдены. Скорее всего, у людей, страдающих мигренью, кора головного мозга гипервозбудима, что может иметь генетическую основу и приводить к снижению порога чувствительности для внутренних и внешних стимулов, и вызывать эпизоды начального возбуждения, сопровождающиеся ингибированием нейронов. Боль при мигрени может быть вызвана воспалением менингеальных сосудов и «сенситизацией» периферических и центральных аксонов тройничного нерва.
б) Лечение мигрени у детей. Лечение мигрени имеет три основных направления: биоповеденческие стратегии, лечение приступа, базисную терапию.
1. Биоповеденческие стратегии. Дети меньше страдают мигренью, если они хорошо спят и регулярно правильно питаются.
Также помогают регулярные физические упражнения и снижение веса. Пищевые триггеры реже встречаются у детей, но при их наличии, следует их избегать. Кофеин может вызвать мигрень и привести к усилению симптомов вследствие нарушения сна и раздражительного настроения. У детей, принимающих безрецептурные препараты слишком часто, может наступить улучшение при уменьшении их использования. Стрессовая терапия и расслабляющие методы эффективны так же, как и пропранолол в отношении снижения частоты приступов.
2. Лечение приступа мигрени. Основным направлением лечения остается лечение приступа (в течение 30 минут от начала приступа). Имеются данные о безопасности и эффективности ибупрофена в дозе 10 мг/кг и ацетоминофена (парацетамола) в дозе 10-15 мг/кг в снижении тяжести головной боли. Интраназальное введение суматриптана (20 мг) уменьшает интенсивность головной боли, светобоязни, звукобоязни. Основной недостаток этого препарата — неприятный вкус.
Предварительное употребление кондитерских изделий и нацеливание спрея вверх в нос может улучшить приверженность лечению. Пероральная форма алмотриптан малеата (25 мг) — первый триптан, одобренный для применения у подростков 12-17 лет. Триптаны нельзя использовать при гемиплегической мигрени, артериальной гипертензии или заболеваниях сердца.
3. Базисная терапия. Если у ребенка или подростка случается более трех мигренозных приступов в течение месяца, или если терапия при приступе неэффективна, следует рассмотреть профилактическое лечение. Для достижения эффекта требуется минимум 6-12 недель. Стабильно эффективным считается пропранолол. Он противопоказан при астме и диабете.
Нарушения сна, связанные с его применением, могут ухудшить качество жизни пациента.
Антидепрессанты остаются основным профилактическим лечением мигрени у детей и подростков. Амитриптиллин эффективен у 89% пациентов. Лучше начинать с назначения 5-10 мг на ночь, медленно увеличивая дозу в течение шести недель до 25-50 мг (1 мг/кг/сутки). Многообещающим в профилактике мигрени у детей считается дивалпроекс натрия, топирамат, вальпроат натрия, габапентин, леветирацетам (противосудорожные средства). Блокатор кальциевых каналов флунаризин признан Американской Академией Неврологов «вероятно эффективным» для профилактического лечения, однако он недоступен в Соединенных Штатах.
