В загруженной педиатрической клинике офтальмологу редко выпадает шанс полного выявления причин головной боли за один визит, особенно, причин функциональных. Необходимо знать симптомы, указывающие на тяжелое заболевание, а также те, что вызваны менее опасными причинами. Простой алгоритм позволяет определить, имеют ли важное значение методы нейровизуализации.
Недостаточная диагностика детской мигрени связана с тем, что офтальмологи обычно применяют диагностические критерии мигрени у взрослых. Понимание различий в проявлениях и лечении мигрени у взрослых и детей имеет важное значение.
а) Классификация и причины головной боли у детей. Головные боли у детей можно разделить на первичные и вторичные. К двум основным типам первичных головных болей относятся мигрень и хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ). Другие первичные головные боли перечислены в ниже.
Причины первичной головной боли у детей:
1. Мигрень без ауры.
2. Мигрень с аурой:
- Мигрень базилярного типа.
- Семейная гемиплегическая мигрень.
- Синдром «Алисы в стране чудес».
Для улучшения понимания диапазона заболеваний была разработана Международная классификация головных болей (МКГБ-1). Ее подвергали критике из-за недостаточной специфичности и чувствительности в отношении головных болей детского возраста, что ускорило внесение дополнений, касающихся детской мигрени в классификации второго пересмотра (МКГБ-2). Hersley предложил дальнейшие изменения этой классификации, добавив мигрень без ауры в детском возрасте.
От трети до половины детей к семилетнему возрасту страдают от тяжелых головных болей. Более трех четвертей страдают головными болями к 15 годам. В исследовании турецких подростков от 12 до 17 лет распространенность периодических головных болей повысилась с 42% в более молодом конце выборки до 61% в более возрастном конце; 26% детей страдали головными болями напряжения и 14,5% болели мигренью.
В других исследованиях было показано, что распространенность мигрени варьирует от 2,6% до 6,9% и на 50% чаще встречается у девочек, чем у мальчиков.
б) Когда головная боль заставляет беспокоиться? Из детей плохие рассказчики. Новую боль четырех- или пятилетнему ребенку бывает сложно описать. Родители могут предложить описание ощущаемого дискомфорта, которое затем перенимает их ребенок. Любые незнакомые ощущения, которых ребенок никогда раньше не испытывал, могут «превратиться» в головную боль или боль. Ребенок может копировать своего родителя, который может регулярно держаться за голову скорее из-за волнения, а не вследствие головной боли, что в результате приводит к постановке ребенку опасного диагноза головной боли.
Маленьким детям (2-4 лет) сложно описать боль, но они обычно честны и не страдают «функциональной» головной болью («клинически необъяснимыми симптомами»). Если ребенок этой возрастной группы держится за голову и испытывает очевидный дискомфорт, к этому нужно относиться серьезно. Например, симптомы острого моноцитарного миелолейкоза могут начаться с поражения центральной нервной системы, и сопровождаться сильнейшей головной болью.
Детям до шести лет для проведения КТ или МРТ обычно требуется седация или общий наркоз. Подобные организационные трудности могут убедить врача не использовать методы нейровизуализации даже у вызывающего беспокойство ребенка. В корейском исследовании участвовали 1562 пациента с впервые выявленной рецидивирующей головной болью из девяти неврологических клиник при госпиталях. У 77% этих детей проводилась визуализация головного мозга, но только у 9,3% были найдены какие-то изменения на снимках.
На 50% снимков у детей с изменениями неврологического статуса были обнаружены органические нарушения. Levis и соавт. предложили практические критерии диагностики у детей и подростков с рецидивирующими головными болями, которые были адаптированы и расширены ниже.
Настораживающие проявления головной боли у детей (Lewis, 2002):
- Снижение зрения.
- Судороги (фокальные или генерализованные).
- Очаговая неврологическая симптоматика (например, паралич черепного нерва).
- Нарушение сознания.
- Отек диска зрительного нерва.
- Системные признаки повышенного внутричерепного давления.
- Изменение или разложение личности/поведения.
- Уменьшение темпов роста.
- Несахарный диабет.
- Возраст до четырех лет (особенно при увеличенной окружности головы).
- Всегда односторонние головные боли (редко при мигрени у детей).
- Головные боли, длящиеся несколько дней и/или не поддающиеся лечению.
- Головные боли, пробуждающие от сна, возникающие ранним утром и сопровождающиеся/облегчающиеся рвотой.
- Головные боли, провоцируемые кашлем, натуживанием, изменением положения тела (спросите, на скольких подушках спит).
