Развитие остроты зрения у ребенка и ее определение
Функция остроты зрения (ОЗ) осуществляется центральной ямкой, которая имеет обширную проекцию в зоне первичной зрительной коры. Измерение остроты зрения позволяет оценить состояние всего зрительного пути.
Остротой зрения называется размер наименьшей видимой детали (минимальный угол разрешения, minimal angle of resolution — MAR). Буквы размером 5 угловых минут изображенные линиями толщиной в 1 угловую минуту обозначаются в различных системах как 20/20 или 6/6 по Снеллену, 1,0 в десятичной системе или 0,0 logMAR.
Символы 20/200 в десять раз крупнее. Острота зрения по тестам с буквами 20/200 во многих странах является одним из основных юридических критериев слепоты и основанием для получения помощи со стороны социальных служб при их наличии.
У младенцев и маленьких детей, которые не могут читать буквы и выполнять указания, острота зрения измеряется с помощью тестов, в которых фиксируется реакция ребенка на предъявляемый стимул: теста на зрительное предпочтение (preferential looking — PL), психофизических методов или электрофизиологических исследований зрительных вызванных потенциалов (visual evoked potential — VEP).
Стимулы представляют собой повторяющийся рисунок, обычно решетчатый (полоски) стандартной ширины в угловых минутах или циклах на градус (цикл/град, cycles per degree — CPD). Нормальное развитие остроты зрения отражено на рисунке и в таблице ниже. Даже при использовании различных стимулов (решетки, символы) и методик (предпочтительные, подбора, распознавания) отмечается увеличение остроты зрения с возрастом.
При обследовании нормально развивающихся детей в возрасте 2,5-3 лет можно использовать тесты на подбор символов. В более раннем возрасте измерение остроты зрения осуществляется с помощью методик PL или VER Для удобства в таблице ниже приведены средние значения нормальной (8) остроты зрения и интервалы предсказания для различных возрастов.
Определение остроты зрения с помощью теста на зрительное предпочтение с использованием таблиц Teller (Teller Acuity Cards — TAC).
10-месячный ребенок сидит на коленях у матери. Исследователь показывает серию таблиц с черно-белыми полосками (решетками) слева (или справа), начиная с широких полос.
Исследователь не знает, с какой стороны находится таблица с полосками, он должен определить это по движениям глаз и головы младенца.
Острота зрения определяется по самым узким полоскам, на которые реагирует младенец.
У младенцев острота зрения, измеренная с помощью VEP выше, чем измеренная методом PL. У здорового младенца в возрасте 6 месяцев средняя острота зрения при измерении методом PL составляет 6 угловых минут, а при измерении при помощи VEP — приблизительно 2 угловых минуты. Элементы букв, соответствующих остроте зрения 20/120 имеют размер 6 угловых минут, букв, соответствующих остроте зрения 20/40-2 угловых минуты. Острота зрения, измеряемая посредством VEP, ограничивается процессами, происходящими в глазу, зрительном пути от глаза до зрительной коры и зрительной коре.
Те же процессы также ограничивают остроту зрения при измерении ее методом PL, но, вдобавок к этому, при измерении методом PL требуется обработка информации в высших отделах нервной системы, внимание, и движения глаза и головы. Различия в предъявляемых стимулах, методиках анализа и силе реакции также влияет на различия результатов тестов VEP и PL.
В ходе развития острота зрения частично ограничивается незрелостью центральной ямки. Центральная ямка плода становится различимой в виде лишенной палочек зоны сетчатки 1665 мкм в диаметре примерно на 22-й неделе гестациии. К рождению диаметр этой незрелой центральной зоны сетчатки, содержащей исключительно колбочки, уменьшается до -1100 мкм; диаметр продолжает уменьшаться до размера взрослой фовеа (700 мкм) к возрасту 15 месяцев. Созревание центральной ямки продолжается приблизительно до достижения возраста трех лет.
У колбочек сначала развивается внутренний сегмент, который шире, чем у колбочек взрослых, а затем наружный сегмент. С уменьшением диаметра свободной от палочек зоны уменьшается расстояние между колбочками, и с развитием фовеолы внутренние сегменты становятся тоньше. Эти особенности колбочек центральной ямки частично объясняют низкую остроту зрения у младенцев; также отмечается незрелость пострецепторных структур, которую удалось выявить с помощью мультифокальной электро-ретинограммы. Вдобавок к этому, была выявлена незрелость процессов обработки зрительной информации головным мозгом.
Измерение остроты зрения помогает диагностике и позволяет оценить тяжесть и динамику заболевания. Тесты определения остроты зрения методом PL широко применяются при диагностике глазных болезней младенцев и детей. С помощью методик PL и VEP также можно определить остроту зрения у пациентов с когнитивными нарушениями; тесты PL применяются чаще. В среднем, у пациентов с когнитивными нарушениями выявляется снижение остроты зрения на октаву (снижение пространственной частоты вдвое), даже при отсутствии патологических изменений глаз.
При других заболеваниях глаз острота зрения, измеренная по буквенным тестам, часто будет ниже остроты зрения по результатам тестов с решетками. Это было показано на примере взрослых пациентов с амблиопией, выполнявших и буквенные тесты, и тесты с решетками. Острота зрения амблиопичных глаз по результатам буквенных тестов была в среднем в полтора раза ниже, чем по результатам тестов с решетками. По сравнению с простым повторяющимся рисунком решеток буквы имеют более сложную форму.
При обследовании пациентов, для которых из-за их возраста или способностей выполнимы только тесты с решетками по методике PL или VEP, интерпретация результатов должна опираться на знание соотношений результатов измерения остроты зрения с помощью буквенных тестов и решеток. Если наставникам и социальным работникам сообщить результаты тестов с решетками без сопутствующих пояснений, такие дети могут быть необоснованно признаны не нуждающимися в поддержке со стороны соответствующих служб.
Развитие остроты зрения у здоровых людей.
Средняя монокулярная острота зрения показана как функция возраста.
Острота зрения по тестам с решетками методом зрительного предпочтения (треугольники)
в возрасте от одного месяца до четырех лет измерялась с использованием таблиц для определения остроты зрения Teller (ТАС).
Таблицы HOTV (результаты обозначены квадратами) использовались для определения остроты зрения в возрасте 3-9 лет.
Таблицы ETDRS (результаты обозначены кружками) применялись у детей в возрасте от 5 до 12 лет, 17- и 18-летних и взрослых.
Плавная кривая, построенная на глаз, отражает зависимость средней остроты зрения от возраста.
Острота зрения у различных пациентов.
Данные получены при обследовании пациентов с синдромом Барде-Бидля (Bardet—Biedl syndrome—BBS, BBS7 зеленые значки),
Х-сцепленной врожденной стационарной ночной слепотой (linked congenital stationary night blindness — CSNB, синие значки), и врожденным амаврозом Лебера (Leber’s congenital amaurosis — LCA, CRB1; красные значки).
Сплошная красная линия, перенесенная с рисунка выше, отображает среднюю остроту зрения в зависимости от возраста, пунктирной линией обозначена нижняя граница 95% интервала предсказания нормы; см. также таблицу ниже.
При обследовании пациентов с синдромом Барде-Бидля и врожденной стационарной ночной слепотой использовались соответствующие возрасту тесты.
У пациентов с синдромом Барде-Бидля острота зрения остается вблизи нижней границы возрастной нормы и повышается по ходу развития; в тот же период времени повышается зрительный порог темновой адаптации.
У пациента с врожденной стационарной ночной слепотой острота зрения и зрительный порог темновой адаптации остаются стабильными.
Острота зрения пациента с врожденным амаврозом Лебера и выраженной макулярной атрофией определялась при помощи теста на предпочтение с решетками.
В детском возрасте темновая адаптация этого пациента значительно ухудшалась. У детей можно ожидать изменение результатов исследования на целую октаву при повторных обследованиях.
