Многие аномалии соска зрительного нерва и даже те из них, которые по своему виду весьма значительно отличаются от обычной офтальмоскопической картины, должны с неврологической точки зрения расцениваться как «нормальные соски». Необходимо иметь опыт наблюдения нескольких тысяч нормальных сосков, для того чтобы оценить возможности и границы офтальмоскопического исследования в этом отношении.
Как для невропатолога, так и для практического врача полезно путем приобретения необходимых офтальмоскопических навыков стать независимым от глазного врача. Кто приглашает офтальмолога в качестве консультанта, тот должен расценивать его данные в связи со всеми остальными клиническими симптомами. Выражения, как например, «застойный сосок» или «височное побледнение», никогда не должны приобретать самодовлеющего значения.
Консультативная деятельность отнюдь не требует того, чтобы всегда выявлять какие-нибудь положительные данные. Нужно обладать достаточной смелостью для того, чтобы признаться в невозможности поставить диагноз. Многочисленные записи, часто встречающиеся в клинических историях болезни, как-то «легкий отек соска», «начинающийся застойный сосок», неверны.
В сомнительных случаях только путем многократного исследования можно решить, имеется ли в данном случае вариант нормы или же это на самом деле нарастающие или убывающие патологические изменения. Иногда окончательное решение возможно и при однократном осмотре на основании исследования функций и других симптомов.
Совместная работа невропатолога и офтальмолога в отношении височного побледнения, т. е. дегенерации папилло-макулярного пучка, также не заслуживает особых похвал. Легкий клонус стопы, «сомнительный Бабинский», быстро истощающиеся или отсутствующие брюшные рефлексы и височное побледнение действительно могут быть начальными симптомами множественного склероза.
Слишком часто, однако, диагноз височного побледнения вызывает как бы условный рефлекс у врача, и он на этом основании считает множественный склероз уже установленным. Между тем добросовестное дальнейшее наблюдение (периодическое исследование поля зрения) показало бы наличие опухоли головного мозга. Многие больные должны были заплатить за это недостаточно добросовестное отношение к диагностике физическим и психическим недомоганием, а также и частичной или полной слепотой.
Псевдоневрит — псевдозастойный сосок
Существуют здоровые люди, у которых соски зрительных нервов благодаря кровообращению в капиллярах настолько гиперемированы, что окраска их почти такая же, как у окружающего глазного дна. У гиперметропов (в единичных случаях также у эмметропов и миопов) наблюдается иногда легкое выстояние ткани соска, смытость границ соска, сосуды, окаймленные остатками глии в виде белых полос, необычная извилистость сосудов.
Эта офтальмоскопическая картина в клинической симптоматологии носит название псевдоневрита и tortuositas vasorum. Если не этим аномалиям еще присоединяются друзы в соске и остатки membrana epipapillaris, то и при наличии опыта лишь при тщательном наблюдении можно избежать ошибочных заключений. Насколько это может быть трудным, показывает следующий известный нам случай. У мальчика в течение года имелся псевдоневрит с нормальными функциями. Затем внезапно наступило ухудшение функций и соски стали атрофичными; причина так и осталась невыясненной.
Следующие состояния могут создать ошибочное представление о побледнении соска. При сильно пигментированном глазном дне и при пигментированных рубцах, доходящих до края соска, сосок кажется бледным по контрасту. Точно так же он кажется бледным при большой, резко асимметричной физиологической экскавации.
Если, однако, перемещать пучок света, отбрасываемый офтальмоскопом, по ткани соска, то благодаря присутствующим в норме капиллярам ткань все же представится по крайней мере «слабо-красноватой», а не такой «фарфорово-бледной», как атрофический сосок. Затруднительным является суждение об этих состояниях и тогда, когда меняется интенсивность применяемого освещения (например, когда в электрическом офтальмоскопе отработанная батарейка заменяется новой!). Понятно, что и миопические конусы и другие перипапиллярные атрофии сосудистой оболочки, при которых просвечивает белая склера, не должны смешиваться с атрофией зрительных нервоз.
Соски новорожденных (недоносков) иногда имеют сероватую окраску (при вялой реакции зрачков), которая впоследствии сменяется нормальной окраской сосков и нормальными зрачковыми реакциями.
