Пневморетинопексия при отслойке сетчатки. Показания, противопоказания
Пневморетинопексия (ПР) - это минимально инвазивная хирургическая методика лечения регматогенной отслойки сетчатки (РОС). Она состоит из интравитреального введения газа, криопексии или лазеркоагуляции и послеоперационного позиционирования пациента. Исторически первое сообщение о применении внутриглазного введения газа для лечения РОС появилось в 1911 г..
Rosengren в 1938 г. сообщил о первой крупной серии пациентов, пролеченных при помощи внутриглазного введения воздуха, дренирования субретинальной жидкости (СРЖ) и диатермии. Современная методика пневморетинопексии опубликована в 1985 г. одновременно Hilton и Grizzard в США и Dominguez в Испании.
Операция пневморетинопексии набирает популярность в США, хотя имеются значительные вариации в зависимости от географии и стажа хирургической практики. Опросы американских вит-реоретинальных специалистов в 1990 и 1997 гг. выявили увеличение применения с 38 до 55% для заданного «идеального» клинического сценария. Выбор хирургической методики значительно варьировал в зависимости от стажа хирурга. Хирурги со стажем менее 10 лет выбирали пневморетинопексию в 65% случаев по сравнению с 35% при стаже 20 лет и более. В США региональные вариации составляли от 74% опрошенных в западных штатах до 43% в северо-центральных штатах.
Рост популярности пневморетинопексии может быть следствием ощутимых преимуществ для пациента, врача и общества в целом. Хорошо информированные пациенты обычно предпочитают пневморетинопексию по причине ее минимальной инвазивности. Болезненность небольшая, восстановление зрения более быстрое, послеоперационных осложнений меньше, что более выгодно в отношении возврата к повседневной деятельности. Для хирурга процедура быстрая, технически простая и выполняется амбулаторно или в офисе.
Эти преимущества в сочетании с низкой стоимостью процедуры привели к возросшему интересу и применению пневморетинопексии для лечения первичной отслойки сетчатки.
Применение пневморетинопексии требует высокой степени понимания и сотрудничества пациента для достижения успеха. Наиболее частая причина неудач блокирования первичных разрывов - это неадекватная тампонада вследствие несотрудничества пациента. В результате пациент должен понимать важнейшую роль позиционирования пузырька газа в раннем послеоперационном периоде.
Хирург должен уделить особое внимание предоперационному обучению пациента относительно желаемого положения головы. Часто бывает полезно взять голову пациента в его/ее руки и повернуть или наклонить ее в правильное положение. Привлечение к обсуждению родственников или друзей может облегчить понимание. Пациент должен быть физически способен к сотрудничеству. Пациенты с артритом, заболеваниями шеи или спины или с другими физическими ограничениями являются менее подходящими кандидатами для пневморетинопексии. Как правило, лучшим кандидатом для пневморетинопексии является молодой пациент с ясным умом и высокой мотивацией.
Тщательный отбор случаев - ключ к успеху пневморетинопексии. «Идеальный» сценарий - это острая факическая отслойка сетчатки, вызванная одиночным разрывом или небольшой группой разрывов, расположенных в верхних 8 часах глазного дна. Тщательное предоперационное обследование особенно важно при планировании пневморетинопексии.
Прозрачность сред должна позволять визуализацию всех разрывов. Секторальная катаракта, витреальные кровоизлияния и артифакические помутнения задней капсулы хрусталика являются относительными противопоказаниями. В целом для артифакических и афакических отслоек более характерны множественные мелкие разрывы, чем для факических случаев. Однако если обзор периферии сетчатки достаточен для выявления всех разрывов, эти отслойки можно лечить при помощи пневморетинопексии. Одиночный разрыв наиболее легко блокируется газовой тампонадой.
Если разрывов несколько, они должны быть расположены близко друг к другу, чтобы их можно было тампонировать одним газовым пузырем. Разрывы, расположенные друг от друга далее, чем 90-120°, требуют введения больших объемов газа и, следовательно, являются относительным противопоказанием. Ретинальные разрывы в верхних 8 часах легче блокировать, поскольку газ всплывает в жидком стекловидном теле. Хотя разрывы в прилежащей сетчатке, расположенные внизу, легко отграничиваются при помощи барьерной лазеркоагуляции, разрывы в отслоенной сетчатке в нижних 4 часах представляют собой относительные противопоказания для пневморетинопексии.
Есть несколько других противопоказаний к пневморетинопексии. Необходимость воздушного перелета при наличии пузырька газа в глазу является абсолютным противопоказанием. Пневморетинопексия не ослабляет витреоретинальную тракцию; для достижения долговременного успеха формирующееся сращение должно быть прочнее, чем действующие тракционные силы. Поэтому пациенты с выраженной тракцией вследствие пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) не являются хорошими кандидатами.
Субретинальная жидкость всасывается за счет насосной функции пигментного эпителия. Этот процесс более эффективен в случаях жидкой СРЖ при острых отслойках, чем при наличии вязкой богатой белком СРЖ, встречающейся при хронических отслойках. Пневморетинопексия может успешно применяться и при последних, однако могут наблюдаться локализованные карманы хронической СРЖ, персистирующей в течение месяцев вследствие замедленной резорбции.
Сочетание глаукомы и отслойки сетчатки требует учета нескольких моментов в отношении пневморетинопексии. Пациентам с функционирующей фильтрационной подушкой или трубчатым дренажом может больше подойти пневморетинопексия, чем пломбирование склеры. Хотя расширяющийся пузырек газа потенциально опасен значительным повышением ВГД, расширение пузырька обычно происходит одновременно с резорбцией СРЖ. Рассасывание СРЖ предоставляет дополнительное пространство для расширения пузырька без нарушений ВГД. Только отслойки с небольшим количеством СРЖ или при наличии хронической густой СРЖ более опасны проблемами с ВГД и поэтому являются относительными противопоказаниями к пневморетинопексии у пациентов с сопутствующей глаукомой.
Хирурги продолжают расширять границы пригодности отслоек для лечения при помощи пневморетинопексии. Отслойки с разрывами более чем в одном квадранте могут быть пролечены путем увеличения размера пузыря при помощи второй инъекции в первый или второй послеоперационный день или путем достижения прилегания одного разрыва за 72 часа, а затем изменением положения пациента для блокирования второй зоны в другом квадранте. Лечение отслоек с крупными разрывами противоречиво. Газ более склонен к миграции в субретинальное пространство, и дуга контакта может быть недостаточно велика для тампонады всего разрыва.
Тем не менее имеются сообщения об успешном применении пневморетинопексии при регматогенных отслойках сетчатки вследствие гигантских разрывов сетчатки (4 из 5 - 80%), отрыва от зубчатой линии (4 из 4 - 100%) и других крупных разрывов. Эти сообщения показывают, что пневморетинопексия может быть эффективна в случаях с крупными разрывами, если они располагаются вверху, и нет значительной витреоретинальной тракции. Пневморетинопексия, как правило, не применяется при регматогенных отслойках сетчатки с разрывами в нижних 4 часах глазного дна. Описана инвертированная пневморетинопексия при факичных отслойках.
При применении 8-часового позиционирования со «свисающей головой» с последующей лазеркоагуляцией или криопексией частота прилегания после одной операции была 9 из 11 (82%). Очевидно, что хотя пневморетинопексия имеет «идеальный» сценарий в качестве главного показания, эта методика может более широко применяться в определенных отобранных случаях с множественными разрывами, крупными разрывами и даже разрывами, расположенными в нижних 4 часах.
