Эффективность циркляжа и дренирования при отслойке сетчатки
В свете сказанного ранее про успех и морбидность, выполняются ли в настоящее время циркляж и дренирование? Коротким ответом будет, что циркляж с дренированием, в противоположность минимальному сегментарному пломбированию без дренирования, требует менее точной меридиональной локализации всех разрывов, следовательно, в какой-то степени, легче выполним, и работает ценой риска кровоизлияний в ближайшем и хориоидальной ишемии в отдаленном послеоперационном периоде.
В недавних (1982-2002 гг.) клинических исследованиях пломбирования склеры циркляж применялся в 43-100% (в среднем 74%) и сочетался с дренированием в 72-85% (в среднем 78%) всех случаев. Газ вводился в 26-32% в двух исследованиях; эта процедура также известна как «пневмопломба». Первичный успех варьировал от 78 до 96% (в среднем 85%). Препятствовали успеху афакия/артифакия, тогда как главным преимуществом циркляжа по сравнению с другими операциями была низкая частота вторичных разрывов (1,3% против 18-20%).
Следует выделить два исследования с проведением сравнительного анализа пломбирования склеры (78-100% - циркляж и 72-85% - дренирование) и пневморетинопексии. «Склеральное пломбирование» при этом использовалось как синоним «циркляжа и дренирования» в современной литературе, и мы можем предполагать, что это отражает стандарт помощи.
Циркляж в Wills Eye Hospital
Для проверки предположения, что циркляж и дренирование все еще являются первичной процедурой, автор проанализировал 100 последовательных операций пломбирования склеры, выполненных в Wills Eye Hospital с 1985 по 1986 гг. Одиннадцать ретинальных хирургов выполнили циркляж при первичной отслойке сетчатки в 83% и дренирование в 73% всех случаев, что совпадает с данными литературы.
Воздух или газ вводились в 6%. Протяженность отслойки составляла 1 квадрант в 10%, 2 квадранта в 52%, 3 квадранта в 21% и 4 квадранта в 17%. Средняя площадь отслойки составляла 2,9 квадранта.
Предпочтительная методика пломбирования состояла из 3-мм циркляжной ленты, примененной в 83%, в сочетании с 7-мм пломбой, примененной в 73%. Пломба в среднем покрывала 2,3 квадранта, так что в 49% всех случаев пломба покрывала всю протяженность отслойки. Частота первичного успеха была около 90%. У автора не имеется данных наблюдения после выписки, за исключением случаев повторной госпитализации.
Легко понять, почему эта технически сложная операция имела высокую частоту успеха. Тщательное дооперационное обследование было обязательным, так же как и детальная зарисовка сетчатки. (Циркляж и дренирование не означали, что исследование сетчатки было необязательным.) Пациенты госпитализировались за день до операции, обследовались вечером и оставались на ночь, чтобы способствовать уплощению отслойки.
Во время операции все разрывы тщательно маркировались на склере, чтобы обеспечить их расположение на валу или переднем склоне пломбы. Разрывы, решетчатая дегенерация и подозрительные ретинальные повреждения подвергались криопексии. Поскольку большинство разрывов располагались на расстоянии 13-14 мм кзади от лимба, выявленные, невыявленные и предполагаемые в будущем разрывы должны были блокироваться.
Как пломбирование было модифицировано в одном учреждении
Автор проанализировал свои последние 100 операций пломбирования склеры, выполненные в Harkness Eye Institute с 2000 по 2003 гг. Циркляж был выполнен в 17%, дренирование - в 6%, введение воздуха - в 11%. Газ не использовался. Протяженность отслойки составляла 1 квадрант в 14%, 2 квадранта - в 45%, 3 квадранта - в 35% и 4 квадранта - в 6%.
Средняя площадь отслойки составляла 2,3 квадранта по сравнению с 2,9 квадранта в Wills Eye Hospital. По возможности назначалась бинокулярная повязка и постельный режим. После локализации всех разрывов и криопексии в 82% использовались 5-мм губки. Они располагались радиально в 49% и параллельно лимбу в 33%. Частота первичного успеха была 87%.
Как указывалось ранее, частота успеха зависит от отбора случаев, длительности наблюдения, от того, чьи это пациенты, кто их обследовал и т.д. Стимулом к изменениям в последней серии послужила неизбежная морбидность, связанная с циркляжем и дренированием. Для того, чтобы убедиться, что частота успеха в целом соответствует опубликованной норме в 80-90%, модификации проводились постепенно -сначала лента затягивалась слабо, затем от ленты отказались полностью.
Также модификация заключалась в укорочении 7-мм пломбы, параллельной лимбу, что, в конечном счете, привело к пломбированию только разрывов, предпочтительно в радиальном направлении. Все меньше и меньше применялось дренирование, иногда ценой бессонных ночей хирурга.
Этот опыт в какой-то степени соответствует тенденции, описанной Lincoff, который в 1963 г. выполнял дренирование в 48% случаев, а в 1971 г. - только в 13%, или Kreissig, выполнявшей дренирование почти во всех случаях в 1966 г., в 6% случаев - в 1972 г. и ни в одном случае - в 1992 г.. Основаниями для дренирования были (1) гигантские разрывы, (2) выраженная преретинальная ретракция, (3) неясная локализация разрывов, (4) неполноценная хориоидея, (5) тонкая склера или (6) глаукома. Основания 1-3 сегодня могут являться показанием к витрэктомии, включая циркляж 3,5-мм лентой, что сокращает показания к дренированию.
