Актуальность циркляжа и дренирования при отслойке сетчатки. Рекомендации
Каждый хирург, занимающийся отслойкой сетчатки, знает, что отслойки бывают с хорошим и плохим прогнозом. Признаки хорошего прогноза включают небольшое количество разрывов, меньшую протяженность отслойки, плоские отслойки и факичные глаза. Признаками плохого прогноза являются большое количество разрывов, невыявленные разрывы, большая протяженность отслойки, буллезная отслойка, афакия/артифакия и пролиферация в стекловидном теле и сетчатке. Не удивительно, что эти признаки схожи в литературе по пломбированию и по пневморетинопексии.
Минимальные процедуры пригодны для более благоприятных случаев, тогда как операции с более высокой морбидностью зарезервированы для сложных случаев. Это подтверждал Schepens. «Элемент циркляжа сначала применялся в случаях с неблагоприятным прогнозом. По мере накопления опыта он стал использоваться при все более и более благоприятных случаях и оказался наиболее надежной операцией». Это неправильное представление о том, что то, что хорошо для сложных случаев, может быть еще лучше для неосложненных случаев, стало обычной аргументацией в клинической практике, как доказали Lincoff и Kreissig.
Циркляж и дренирование могут пригодиться в случаях высокой буллезной отслойки, не реагирующей на постельный режим, множественных разрывов на одинаковом расстоянии от лимба, передней витреоретинопатии, необходимости более высокой и более постоянной пломбы и при тонкой склере, препятствующей подшиванию пломбы. Автор предпочитает циркляж в большинстве случаев ревизии по поводу неудачи сегментарного пломбирования. Причины психологические и практические: минимальная операция потерпела неудачу, а ревизия включает подготовку к возможной витреальной хирургии. Лента на месте, хотя может и не затягиваться.
Несмотря на то, что современные методы исследования обеспечивают локализацию разрывов и делают возможным их прицельное лечение, дренирование и циркляж сохраняют популярность и применяются большинством хирургов. Тщательное дооперационное обследование с детальной зарисовкой глазного дна пропагандировалось Schepens и должно применяться в настоящее время независимо от хирургической методики. Обследование занимает достаточно много времени, но даже при максимальных усилиях не всегда возможно выявить все разрывы. Для того, чтобы операция пломбирования была успешной, все разрывы должны быть выявлены и блокированы, и с циркляжем, и без циркляжа.
Циркляж и дренирование были успешны в 78-96% и стали синонимом пломбирования склеры. С 1950-х гг. по меньшей мере два поколения хирургов были хорошо обучены этой операции. Она «надежна» и несет барьерную концепцию. Интраоперационная локализация расстояния от лимба критична, но меридиональная локализация может быть менее точной по сравнению с минимальным радиальным пломбированием.
Основание стекловидного тела напоминает кольцо; его поддержка блокирует скрытые разрывы и устраняет ожидаемую тракцию. Широкие пломбы поддерживают переднюю пролиферативную витреоретинопатию (ПВР) и параллельные лимбу ретинотомии. Эта концепция «кольца» лежит в основе профилактического пломбирования и лазерного циркляжа на 360 градусов, поскольку они предназначены для отграничения и уменьшения частоты вторичных разрывов по другим методикам. В большинстве случаев циркляж обратим: лента может быть рассечена через какое-то время без рецидива отслойки или необратимого ишемического повреждения.
Может ли хирург спать лучше после того, как сетчатка прилегла после дренирования? Как сказать: операция без дренирования увеличивает вероятность первичной неудачи, но глаз переживает попытку практически интактным. При дренировании сетчатка может прилечь на столе, однако морбидность (кровь под макулой и т.д.) может навсегда воспрепятствовать восстановлению зрения.
Кто сможет спать спокойно после этого? С точки зрения патоморфолога дренирование всегда будет являться проникающим ранением сосудистой ткани в условиях воспаления и гипотонии. Данные о внутриглазных кровоизлияниях подтверждают этот простой факт, который не могут изменить даже наиболее изощренные методики. Страх анатомической неудачи (успех первой операции или отсутствие такового), присущий и врачу, и пациенту, способствовал пропаганде методик, обеспечивающих прилегание сетчатки во время операции, таких как наружное дренирование или внутреннее дренирование во время витрэктомии. Обе операции несут риск осложнений проникающего ранения глаза.
После тщательного обследования технически грамотно выполненная операция циркляжа и дренирования имеет высокую частоту успеха. Однако морбидность привела к постепенному изменению практики автора. Циркляж и дренирование не являются обязательными условиями для высокой частоты успеха первой операции пломбирования склеры; на самом деле такой же успех могут обеспечить менее морбидные операции. В редакционной статье делается вывод, что «точная локализация всех разрывов сетчатки и точное расположение пломбы, конечно, необходимы, а уверенность в успехе операции необходима, чтобы преодолеть страх неудачи, вселяемый в хирурга наличием жидкости под сетчаткой в конце операции.
Искушению дренировать и «быть уверенным» следует противостоять. Уступки могут привести к осложнениям».
