Варианты операций при периодическом расходящемся косоглазии (экзотропии)
Вмешательства на прямых мышцах при периодической экзотропии направлены на ослабление наружной прямой мышцы и/или усиление внутренней прямой мышцы. Считается, что операции на наружной прямой мышце более влияют на отклонение при взгляде вдаль, чем вблизь; для достижения обратного эффекта выполняются вмешательства на внутренней прямой мышце. Решение о том, на какой мышце выполнять вмешательство, зависит от клинической картины девиации.
Если у пациента имеется истинная или симулированная чрезмерно дивергентная экзотропия, показано выполнение двусторонней рецессии наружных прямых мышц; пациентам с основным типом экзотропии с равным отклонением при взгляде вдаль и вблизь выполняется операция рецессии-резекции.
В ходе проспективного рандомизированного клинического исследования при выполнении пациентам с основным типом экзотропии только рецессий наружной прямой мышцы успех был достигнут лишь в 52% случаев. Этот показатель возрос до 82% при выборе в пользу операции рецессии-резекции.
а) Целевое выравнивание в раннем постоперационном периоде. Целью лечения в течение первых двух недель является достижение эзотропии с малым (5-10 пр. дптр) углом отклонения. Фокус выводится за пределы височной гемиретинальной скотомы подавления и таким образом повышается чувствительность к диплопии. Это стимулирует фузионную вергенцию и стабилизирует выравнивание в послеоперационном периоде.
Преднамеренная гиперкоррекция у ребенка с незрелой зрительной системой сопряжена с риском. В раннем послеоперационном периоде могут оказаться эффективными призмы основанием наружу, нейтрализующие остаточную девиацию и способствующие бифовеаль-ной фиксации, таким образом, предупреждающие развитие эзотропии с монофиксацией и фовеальной супрессии.
У более старших детей и взрослых, у которых периодическая экзотропия развилась уже после созревания зрительной системы, диплопия и слияние изображений развиваются при небольшой супрессии или при ее отсутствии. В таких случаях целью оперативного лечения должна быть ортотропия, в том числе достигаемая при помощи регулируемых швов в первый день после операции. Иногда при гиперкоррекции используют призмы основанием наружу.
При постоперационной гиперкоррекции следует по крайней мере в течение месяца перед повторной операцией пытаться вылечить ее нехирургическими методами, поскольку высока вероятность спонтанного разрешения.
При постоперационной гиперкоррекции следует по крайней мере в течение месяца перед повторной операцией пытаться вылечить ее нехирургическими методами, поскольку высока вероятность спонтанного разрешения.
б) Операция при сопутствующей паттерн-девиации. Пациентам при отсутствии значительной дисфункции косой мышцы мы предпочитаем выполнять вертикальную транспозицию горизонтальных прямых мышц.
При экзотропии с A-паттерном с гиперфункцией верхней косой мышцы мы отдаем предпочтение тенонэктомии задних трех четвертей сухожилия верхней косой мышцы. При V-паттерне девиации с гиперфункцией нижней косой мышцы, мы предпочитаем ослаблять нижнюю косую мышцу.
У пациентов с краниофациальными синдромами при динамической МРТ может выявляться экзциклоротация прямых мышц, и причиной девиации является латеральное смещение верхней прямой мышцы в сочетании со смещением вниз наружной прямой мышцы. Репозиция мышц в их нормальное анатомическое положение может корригировать паттерн-девиацию.
У пациентов с длительно существующими экзодевиациями ригидная наружная прямая мышца может быть причиной Х-паттерна девиации. Кажется, что присутствует гиперфункция и нижней, и верхней косых мышц. Ригидная наружная прямая мышца создает эффект «уздечки», псевдо-гриперфункции косых мышц. Видимая дисфункция косых мышц исчезает после ослабления наружной косой мышцы. Синдром ригидной наружной прямой мышцы встречается нечасто и, возможно, наблюдается лишь при очень выраженной плохо контролируемой декомпенсированной периодической экзотропии. При длительно существующей постоянной экзотропии он встречается чаще.
в) Операция при латеральном или горизонтальном несодружественном компоненте. У пациентов, у которых девиация в первичной позиции превышает отклонение при взгляде направо и налево на 20% или хотя бы на 10 пр. дптр, отмечается выраженный горизонтальный несодружественный компонент, связанный с послеоперационной гиперкоррекцией и повторной операцией. У таких больных следует уменьшать степень запланированного ослабления наружной прямой мышцы. Такая модификация методики предотвращает гиперкоррекцию при взгляде в стороны, но имеется риск недокоррекции в первичной позиции.
Если латеральный несодружественный компонент обусловлен ригидной внутренней прямой мышцей, резекция этой мышцы приводит к ухудшению и усилению несодружественного компонента. Рекомендуется рецессия ригидной внутренней прямой мышцы с расширенной рецессией наружной прямой мышцы для компенсации эффекта рецессии внутренней прямой мышцы. Результаты улучшаются при наложении регулируемых швов, но их трудно наложить у маленьких детей.
г) Операция при высоком отношении АК/А. У пациентов с периодической экзотропией и высоким отношением АК/А имеется риск послеоперационной гиперкоррекции, возможно, лучшие результаты достигаются при помощи гиперкоррекции минусовыми линзами. При измерении отношения АК/А отмечается значительное расхождение результатов различных тестов, особенно у маленьких детей.
д) Операция при содружественной вертикальной девиации. При периодической экзотропии могут развиваться мелкие вертикальные девиации. Вертикальные девиации объемом менее 10 пр. дптр можно откорригировать при помощи вертикальной транспозиции горизонтальных прямых мышц. Например, при гипотропии при выполнении рецессии наружной прямой и резекции внутренней прямой мышцы их можно переместить кверху на половину ширины сухожилия (при гипердевиации направление меняется на противоположное). Это создает дополнительный направленный вверх вектор, помогающий контролировать вертикальную девиацию. Оперативное лечение больших вертикальных девиаций необходимо выполнять вместе с вмешательствами на цикловертикальных мышцах.
е) Послеоперационная гипокоррекция. Причиной тяжелой ранней послеоперационной гипокоррекции может стать «соскальзывание» рецированной внутренней прямой мышцы, которое обычно проявляется ограничением приведения и расширением глазной щели при попытке привести глаз. Лечение заключается в ранней ревизии и восстановлении фиксации мышцы. Чаще периодическая экзотропия после операции сохраняется или рецидивирует. Может потребоваться дальнейшее лечение, в том числе оперативное.
P.S. «Потеря» и «соскальзывание» мышцы — «slipped muscle and lost muscle»: при «потере» мышцы происходит ее отсоединение от склеры и, при ее сокращении, мышца уходит вглубь глазницы; при «соскальзывании» мышцы она остается к склере, но постепенно сползает назад, обычно внутри своего влагалища, также это явление называют «растянутый рубец».
ж) Постоперационная гиперкоррекция. Гиперкоррекция, сохраняющаяся и после окончания раннего постоперационного периода встречается реже, чем гипокоррекция, даже если целью операции была коррекция наибольшего зафиксированного угла девиации. Транзиторная эзотропия при взгляде на близко расположенные объекты в первые несколько недель после операции встречается часто. Эзотропия с маленьким углом, сохраняющаяся при взгляде вдаль, только лишь при экзофории или ортофории при взгляде вблизи, обычно остается стабильной, и ее лучше оставить без лечения, при условии, что диплопия не составляет проблемы.
Изредка может встречаться значительная гиперкоррекция после чрезмерной рецессии, соскальзывания или потери наружной прямой мышцы. Это осложнение причиняет наибольшее беспокойство при направлении взора в сторону действия ослабленной наружной прямой мышцы.
В раннем послеоперационном периоде даже достаточно большая эзотропия не обязательно означает неэффективность оперативного лечения. Длительное стабильное выравнивание достигалось и у тех пациентов, у которых в первые десять дней после двусторонней рецессии наружных прямых мышц наблюдалась эзотропия до 20 пр. дптр.
Эзотропия при взгляде вблизи, персистирующая в течение более трех недель должна настораживать, особенно у детей, предрасположенных к развитию супрессии и ухудшению фузионного статуса. У детей может развиваться монофиксационная эзотропия, даже при выравнивании в пределах 8 пр. дптр от ортотропии. С другой стороны, дети старшего возраста и взрослые плохо переносят гиперкоррекцию из-за развивающейся диплопии.
Если проявления гиперкоррекции не проходят в течение приемлемого периода времени, следует продолжить лечение с помощью призм, окклюзии, инъекций ботулотоксина в медиальную прямую мышцу и повторной операции (обычно рецессии внутренней прямой мышцы).
Пациент с периодической экзотропией, перенесший три вмешательства на мышцах: рецессию наружных прямых мышц OU и резекцию правой внутренней прямой мышцы.
(А) На фотографиях до операции видна экзотропия. (Б) На фотографии в раннем послеоперационном периоде после операции рецессии-резекции видно минимальное сужение глазной щели правого глаза.
(В) Фотографии через два месяца после операции, видны нормализация ширины и симметричность глазных щелей, но присутствует экзотропия с маленьким углом с диссоциированной вертикальной девиацией.
Несмотря на проводимую окклюзионную терапию сохраняется амблиопия OD.
(А) У пациента с краниосиностозом наблюдается V-паттерн девиации с явной псевдогирепфункцией нижней косой мышцы.
(Б) При динамической МРТ выявляется латеральная дислокация верхних прямых мышц (superior rectus—SR),
смещение вниз наружных прямых мышц (lateral rectus—LR) и медиальная дислокация нижних прямых мышц (inferior rectus — IR).
(В) После репозиции брюшек наружных прямых мышц вверх, V-девиация откорригирована.
Тенонэктомия задних 3/4 сухожилия верхней косой мышцы.
Четырехугольная задняя тенонэктомия сухожилия верхней косой мышцы (superior oblique—SO)
в месте ее веерообразного расширения с сохранением передних 1-2 мм сухожилия для сохранения инторзии.
Четырехлетний пациент с периодической экзотропией, V-паттерном и гиперфункцией нижней косой мышцы.
На центральной фотографии видна экзотро-пия правого глаза, усиливающаяся при взгляде вверх и уменьшающаяся при взгляде вниз.
Также обратите внимание на легкую гиперфункцию нижней косой мышцы правого глаза при взгляде вверх и влево.
Пациент с Х-паттерном девиации вследствие длительно существующей экзотропии.
Ригидные наружные прямые мышцы действуют как уздечка. При проведении теста форсированной дукции отмечается сопротивление полному приведению.
Для коррекции Х-паттерна показаны только операции ослабления наружной прямой мышцы. Хирургические вмешательства на косых мышцах не показаны.
Гиперкоррекция после двусторонней рецессии прямых мышц по поводу периодической экзотропии.
У пациента развилась эзотропия правого глаза 25 пр. дптр с недостаточностью отведения при взгляде вправо.
Дифференциальный диагноз должен включать в себя «соскальзывание» и «потерю» наружной прямой мышцы.
«Потеря» мышцы, однако, представляется менее вероятной, поскольку наблюдается относительно хорошее вращение наружной прямой мышцей, несмотря на имеющиеся нарушения.
