Методы обследования периодического расходящегося косоглазия (экзотропии)
Возможные показатели прогрессирования или исхода периодической экзотропии включают в себя:
• Угол (объем) отклонения.
• Острота стереоскопического зрения (при фиксации взгляда вдаль и/или вблизи).
• Ухудшение конвергенции.
• Контроль отклонения.
• Ухудшение до постоянной экзотропии (+/- развитие амблиопии на фоне косоглазия).
Точная оценка остроты стереоскопического зрения и конвергенции у детей младше четырех лет невыполнима, также у этой группы пациентов трудно оценить контроль, постоянство и угол (особенно при взгляде вдаль). Поэтому любое лечение детей младше четырех лет вынужденно основывается на неточных клинических измерениях, что затрудняет оценку эффективности терапии.
По этой причине многие клиницисты откладывают лечение до более старшего возраста, несмотря на теоретически обоснованную пользу раннего лечения.
Традиционным критерием эффективности проведенного лечения периодической экзотропии является величина угла отклонения, успешным исходом лечения считается девиация +/- 10 пр. дптр от ортофории.
Однако выравнивание глаз (обычно в пределах +/- 10 пр. дптр), не может служить адекватным критерием эффективности лечения периодической экзотропии, поскольку он включает в себя латентный и манифестный (тропия и фория) компоненты девиации. Таким образом, маленькие постоянные отклонения, и эзотропичные, и экзотропичные, с худшим по сравнению с периодической экзотропией функциональным прогнозом, учитываются как «успешное лечение».
а) Оценка контроля периодической экзотропии. Более надежный критерий лечения периодической экзотропии — степень контроля отклонения, определяемая периодичностью возникновения манифестного косоглазия и способностью к компенсации вызванного отклонения. При периодической экзотропии не возникает диплопии, поэтому механизмы контроля девиации неясны, но некоторые дети рассказывают, что чувствуют, когда у них развивается девиация.
Широкое распространение получили две системы оценки контроля периодической экзотропии: шкала на основе предложенной в клинике Мауо и Newcastle Control Score (Ньюкаслская шкала контроля).
Шкала Мауо приведена в таблице ниже. Шкала Мауо основана исключительно на временных показателях.
Вторая состема оценки — Ньюкаслская шкала контроля периодической экзотропии (Newcastle Control Score for Intermittent Exotropia — NCS). Критерии оценки NCS приведены в таблице ниже. Шкала NCS основывается на показаниях к хирургическому вмешательству, предложенных Rosenbaum. Эти критерии учитывают сообщения родителей о частоте наблюдений расходящегося отклонения глаз (контроль дома) и результаты объективной оценки способности к восстановлению выравнивания после индуцированного в ходе cover-теста косоглазия (контроль в клинике).
Rosenbaum полагает, что хирургическое лечение показано в случаях, когда косоглазие присутствует более 50% времени и плохо контролируется во время осмотра. Выявление взаимоотношений этих двух критериев требует дополнительных исследований, но показана корреляция между контролем косоглазия в домашних условиях и в клинике.
В одном исследовании с использованием шкалы контроля Мауо было показано, что уровень контроля меняется с течением времени, что ограничивает значение этой шкалы как окончательного критерия исхода заболевания. При использовании ньюкаслской шкалы вариабельности результатов не отмечено, но, вероятно, показатели контроля в клинике ведут себя таким же образом. Показатели контроля дома являются потенциально субъективными и зависят от ошибок наблюдателя, но их преимущество заключается в том, что их можно использовать как описываемый родителями критерий исхода заболевания.
б) Измерение девиации. Для обеспечения воспроизводимости результатов должны корригироваться любые значимые аномалии рефракции. Обычно это максимальная переносимая плюсовая или наименьшая минусовая коррекция. Следует использовать аккомодируемый объект фиксации размером несколько больше порогового; например, пациенту с остротой зрения обоих глаз 20/20 следует предъявлять строку, соответствующую остроте зрения 20/50. У еще не говорящих детей предъявляемые в качестве объектов видео или игрушки должны иметь детали достаточного для контроля аккомодации размера.
Для исключения аккомодации измерения следует проводить на дистанции более 20 футов. В некоторых случаях может потребоваться оценивать девиацию при взгляде вдаль в условиях истинной бесконечности, не ограниченной обычными преградами. Для выключения фузионной вергенции может потребоваться нарушение фузии путем длительной монокулярной окклюзии от 30 до 60 минут. Заклейка удаляется исследователем, и фузия отсутствует (не важно в течение какого времени).
в) Острота стереоскопического зрения при периодической экзотропии. При периодической экзотропии при фиксации вблизи обычно сохраняется выравнивание глаз, или же ребенок способен выровнять глаза в ответ на предъявляемый стимул — стереоскопическое изображение. Значения остроты стереоскопического зрения вблизи при периодической экзотропии остаются в пределах возрастной нормы, что делает значения остроты стереоскопического зрения вблизи плохим показателем тяжести состояния.
Если периодическая экзотропия переходит в постоянную экзотропию, стереоскопическое зрение вблизи может полностью утрачиваться, хотя в некоторых случаях при помощи хирургического вмешательства его удается восстановить.
Первичным нарушением при периодической экзотропии является бинокулярная девиация при взгляде вдаль. Таким образом, значение остроты стереоскопического зрения является потенциальным показателем тяжести периодической экзотропии. Тенденция к дивергенции на больших дистанциях взора может быть проявлением «диспарантности пьедестала» между базовой поверхностью и точкой фиксации, и за счет этого снижать остроту стереоскопического зрения.
Измерение остроты стереоскопического зрения при фиксации вдаль технически затруднено. В ранних исследованиях (Тест бинокулярной остроты зрения — Binocular Visual Acuity Test) использовались системы на жидких кристаллах, требующие применения очков, что ограничивает их использование у маленьких детей. В настоящее время они уже не применяются. В последующих исследованиях применялись Frisby Davis стереотест для дали и тест Radnot для дали.
Сообщалось о различных результатах исследований остроты стереоскопического зрения вдаль при периодической эзотропии, в зависимости от характеристик использовавшегося теста. Стереоскопическое зрение описывалось и как нормальное, и как отсутствовавшее. И наоборот, другие авторы выявили снижение остроты стереоскопического зрения при периодической экзотропии и его повышение в результате хирургического лечения. Эти расхождения могут возникать из-за способа регистрации остроты стереоскопического зрения, поскольку в некоторых исследованиях номинальное значение принималось за отсутствующее стереоскопическое зрение.
Остается невыясненным, не являются ли улучшения остроты стереоскопического зрения после оперативного вмешательства проявлением регресса среднего в серии измерений, поскольку оперативное лечение с большей вероятностью будут выполняться пациентам с зарегистрированной низкой остротой стереоскопического зрения.
г) Дифференциальный диагноз периодического расходящегося косоглазия (экзотропии). Периодическая экзотропия не связана с неврологической патологией. Постоянная экзотропия с вариабельным углом может симулировать периодическую экзотропию, особенно у маленьких детей, у которых невозможно точно оценить монокулярную остроту зрения и бинокулярное зрение. Это состояние связано с неврологической и глазной патологией. Случаи монокулярной глиомы зрительного нерва или ретинобластомы, сопровождающиеся низкой остротой зрения, могут манифестировать под маской периодической экзотропии.
Экзотропия часто наблюдается у детей с краниофациальными аномалиями. Часто встречаются алфавитные паттерны девиаций. V-паттерн симулирует гиперфункцию нижней косой мышцы; A-паттерн напоминает гиперфункцию верхней косой мышцы. При динамической магнитной резонансной томографии (МРТ) прямых мышц может выявляться их гетеротопия. У таких пациентов эффективны операции транспозиции, корректирующие положение мышц и исправляющие паттерн-девиации. Оперативные вмешательства на косых мышцах обычно не показаны.
Два брата на ярком солнце в США.
Мальчик справа не страдает косоглазием.
У мальчика на левой фотографии имеется периодическая экзотропия; закрывание одного глаза — обычный симптом периодической экзотропии.
Периодическая экзотропия у семимесячной девочки прогрессирует до постоянной экзотропии.
(Вверху в центре) Возраст семь месяцев, обратите внимание на ортотропию в первичной позиции;
(вверху слева) при фиксации правым глазом наблюдается экзотропия с большим углом; (вверху справа) экзотропия с большим углом при фиксации левым глазом.
Пациентка получала консервативное лечение—заклеивание и упражнения на конвергенцию, всего через три месяца девиация хорошо контролировалась.
После этого пациентка регулярно не наблюдалась. (Внизу) При последнем осмотре в двухлетнем возрасте у нее наблюдалась постоянная экзотропия с большим углом и предпочтением левого глаза.
На фото также видна девиация при фиксации каждым глазом.
