Относительно наилучшей тактики лечения периодической экзотропии все еще отсутствует ясность. Большинство исследований исходов лечения периодической экзотропии состоят из строго отобранных ретроспективных серий наблюдений, в которых используются различные, зачастую противоречащие друг другу, критерии. Для оценки истинных эффектов лечения следует дождаться результатов качественных проспективных рандомизированных исследований.
Отсутствуют исследования отдаленных результатов лечения группы неотобранных пациентов с периодической экзотропией. Результаты исследований нелеченных пациентов не точны, поскольку из исследований исключаются пациенты с более тяжелой периодической экзотропией, которым проводится лечение. Однако у значительной части детей периодическая экзотропия так и не переходит в постоянную форму.
В одном исследовании у 73 пациентов при среднем периоде наблюдения 10 лет со временем наблюдалось уменьшение угла экзотропии; однако 82% из этих пациентов получали какой-либо вид нехирургического лечения, авторы считают, что это могло быть проявлением регрессии варьирующих значений к среднему. Многие дети с периодической экзотропией не нуждаются в активном лечении.
Перед любым вмешательством необходимо информировать родителей о неопределенности показаний к лечению периодической эзотропии.
а) Гиперкоррекция отрицательными линзами. Отрицательные линзы оказывают благоприятный эффект на угол и контроль периодической экзотропии, и могут быть эффективны в качестве временной меры, позволяющей отсрочить проведение операции до достижения возраста, когда развитие амблиопии в случае чрезмерной хирургической коррекции станет маловероятным. Степень гиперкоррекции отрицательными линзами следует установить с помощью пробной оправы. Обычно она составляет около двух диоптрий.
Гиперкоррекция отрицательными линзами может быть особенно эффективна у детей с периодической экзотропией и высоким отношением аккомодационной конвергенции/аккомодации (АК/А). Из-за отсутствия рандомизированных контролируемых исследований применения этого метода при периодической экзотропии, сохраняется вероятность того, что наблюдаемый благотворный эффект может быть обусловлен спонтанным улучшением.
б) Ортоптическая/окклюзионная терапия. Для воздействия на развитие супрессии при рано дебютирующей односторонней экзотропии была предложена окклюзионная терапия на 4-6 часов в день в течение 3-6 недель. Ортоптическая/окклюзионная терапия перед оперативным вмешательством, возможно, повышает частоту успешных исходов.
в) Хемоденервация. Опубликовано несколько сообщений о применении ботулотоксина при периодической экзотропии, но этот метод не получил широкого распространения при периодической экзотропии, за исключением случаев хирургической гиперкоррекции.
г) Хирургическое лечение периодического расходящегося косоглазия (экзотропии). Периодическая экзотропия обычно лечится хирургически. Некоторые авторы, основываясь на работах по физиологии зрения, рекомендуют выполнять хирургическое вмешательство в короткие сроки после постановки диагноза, так как быстрое восстановление нормального выравнивания глаз — наилучший способ стимуляции нормального зрительного развития. Однако хирургические вмешательства по поводу периодической экзотропии у маленьких детей связаны с практическими трудностями: сложно провести полное обследование маленького ребенка, неточности измерений позволяют поставить лишь предварительный диагноз.
Кроме того, в случае хирургической гиперкоррекции в ответ на возникшую диплопию у маленького ребенка могут развиться постоянная супрессия и амблиопия. Это ухудшает сенсорный статус по сравнению с предоперационным, когда обычно достижима нормальная острота стереоскопического зрения.
Поэтому многие хирурги откладывают выполнение оперативного вмешательства до достижения пациентом четырехлетнего или более старшего возраста, при условии, что не наблюдается ухудшения состояния и нет угрозы развития постоянной экзотропии. Эта точка зрения подтверждается ретроспективными сериями наблюдений, что несколько противоречит тезису, что возраст выполнения операции не влияет на исход заболевания.
Ekdawi et al. сообщили, что 33% пациентов с периодической экзотропией получают оперативное лечение, вторая операция выполняется 19,7% из них. Хотя восстановление стереопсиса описано и в случаях постоянной экзотропии, развившейся из периодической, Wu et al. сообщают, что при периодической экзотропии достигаются гораздо лучшие показатели стереоскопического зрения по сравнению с постоянной экзотропиеи, развившейся из периодической, несмотря на одинаковую частоту достижения двигательного выравнивания.
После первичной гиперкоррекции девиации отмечалось улучшение выравнивания в отдаленном периоде; однако другие авторы не разделяют этой точки зрения.
Экзотропии после успешно выполненного хирургического лечения склонны к рецидивам; в одном крупном исследовании, ортотропия или мини-микротропия были достигнуты у 60,2% пациентов через месяц после операции, но у половины из этих пациентов в сроки около четырех лет после вмешательства развился рецидив периодической экзотропии. По Ekdawi et al., частота развития отклонения более десяти диоптрий при взгляде вдаль после первого хирургического вмешательства по поводу периодической экзотропии составила 54% через пять лет, 76% через 10 лет и 86% через 15 лет.
(А) У пациента с краниосиностозом наблюдается V-паттерн девиации с явной псевдогирепфункцией нижней косой мышцы.
(Б) При динамической МРТ выявляется латеральная дислокация верхних прямых мышц (superior rectus—SR),
смещение вниз наружных прямых мышц (lateral rectus—LR) и медиальная дислокация нижних прямых мышц (inferior rectus — IR).
(В) После репозиции брюшек наружных прямых мышц вверх, V-девиация откорригирована.
