Родители детей, впервые оказавшихся на приеме у офтальмолога, часто спрашивают: «Да как же Вы будете это делать?» На самом деле, элемент игры, некоторые хитрости, а также чуть-чуть непосредственности и терпения облегчат осмотр ребенка. Редко удается качественно обследовать ребенка во время торопливого формального осмотра.
а) Согласие пациента и его родителей (опекунов). При оказании помощи ребенку возрастает наша моральная ответственность. В прошлом всеведущий врач принимал решения самостоятельно; в настоящее время, с учетом прав пациентов и практики совместного принятия решений, мы должны во благо маленьких пациентов и их семей делить с ними ответственность.
Ребенок также должен иметь право знать правду. При получении согласия родителей мы стараемся определить степень самостоятельности нашего маленького пациента: какое решение может принять ребенок на основании предоставленной нами информации? Когда дети способны оценивать риск, осложнения и пользу?
Должны ли мы получать согласие ребенка на выполнение неприятной диагностической или лечебной процедуры, если имеется ясное разрешение родителей? Более подробно эта проблема рассмотрена в отдельных статьях на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта).
б) Все дело в ребенке. На степень взаимодействия с пациентом влияют личное отношение, длительность и методика запланированного обследования. Невозможно оценить зрительные функции плачущего младенца, но, покормив — грудью или из бутылочки — и успокоив его, можно зафиксировать имеющие диагностическую ценность зрительные реакции.
Напуганный трехлетний ребенок с идиопатическим ювенильным артритом, возможно, воспротивится осмотру на щелевой лампе, но если сначала позволить ему рассказать о его любимой паре кроссовок, или если на примере своего брата ребенок увидит, как выполняется исследование, он с готовностью позволит рассмотреть клеточные элементы и помутнение влаги передней камеры.
Застенчивый подросток с отеком диска зрительного нерва может раскрыться после того, как его мать выйдет из кабинета врача. Как Вы сделаете это —зависит от Вас!
в) Оснащение. Для успешного проведения обследования в смотровой должны иметься игрушки, чтобы отвлекать ребенка: мелкие объекты для исследования фиксации на близком расстоянии (не издающие звуков, чтобы вместо зрения не исследовать слух), из них несколько с подсветкой, способный привлечь внимание ребенка издающий звук объект для фиксации на дальнем расстоянии, и, наконец, поощрительные «призы» ребенку.
Сколько должно быть объектов фиксации? Хорошее правило: «Одна игрушка, одно движение глаз, один взгляд». Помимо обычного оснащения офтальмологического кабинета, нужно иметь портативную щелевую лампу, ручной тонометр и набор соответствующих таблиц для определения остроты зрения. В отдельных случаях может понадобиться специальное оборудование для обследования недоношенных младенцев, полного ортоптического обследования, электрофизиологических исследований и получения изображений.
Непрямая офтальмоскопия младенцев.
Пример нетрадиционной методики обследования, применяемой у младенцев.
Исследование проводится в комфортном и привычном для пациента месте — в коляске, при этом младенец сосет палец врача.
19 последовательных шагов обследования ребенка врачом-офтальмологом — постепенно увеличивающаяся «навязчивость» способствует более тесному взаимодействию и повышает информативность диагностики:
1. Обратите внимание на поведение пациента перед началом общения — в приемной, по дороге в смотровую.
2. Поприветствуйте ребенка.
3. Наблюдайте пациента во время приветствия — язык телодвижений (тело и голова), поза, зрительное поведение.
4. Сидит ли ребенок самостоятельно на стуле, или на коленях у родителя, или родитель держит его на руках.
5. Анамнез—со слов родителя, ребенка, семейный фотоальбом.
6. Тест Брукнера.
7. Тесты на бинокулярное зрение без разделения полей — проба с двумя карандашами (two-pencil test-2PT), Ланга, Фрисби. Положение головы.
8. VA* (острота зрения, ОЗ)—бинокулярная, лучше видящего глаза, хуже видящего глаза. VA — исследование монокулярной остроты зрения может влиять на результаты оценки бинокулярного зрения вследствие диссоциации.
9. Динамическая скиаскопия.
10. Глазодвигательные мышцы (extraocular muscles—EOM) — рамка.
Начиная с этого момента врач выполняет манипуляции вблизи глаза ребенка при помощи диагностического оборудования. Взаимодействие с ребенком становится ключевым моментом.
11. Зрачки, размеры роговицы, веки—точка фиксации, линейка и фото.
12. Усовершенствованные тесты на бинокулярное зрение — прогрессирующая диссоциация.
13. Конфронтационные тесты определения границ поля зрения.
14. Оценка на предмет косоглазия.
15. Капли.
16. Внутриглазное давление (ВГД, intraocular pressure—ЮР).
17. Рефракция.
18. Глазное дно.
19. Поощрение.
