а) Анамнез при обследовании ребенка с нистагмом. Важно установить время дебюта нистагма. Инфантильный нистагм обычно развивается в первые три месяца жизни, иногда — в первые полгода.
Поскольку некоторые формы нистагма передаются по наследству, диагностике может способствовать наличие нистагма или других связанных с нистагмом заболеваний глаз у других членов семьи. При наличии отягощенного семейного анамнеза важно установить механизм наследования. Идиопатический нистагм часто проявляет себя как Х-сцепленное заболевание, при котором у гетерозиготных женщин полная клиническая картина развивается приблизительно в 50% случаев (т.е. пенетрантность 50%). В отличие от этой патологии, при Х-сцепленной врожденной стационарной ночной слепоте, монохромазии синих колбочек или глазном альбинизме полная клиническая картина заболевания развивается только у мужчин.
Окулокутанный альбинизм и ахроматопсия обычно наследуются по аутосомно-рецессивному механизму. Наиболее часто встречающаяся форма аутосомно-доминантного нистагма вызывается мутацией генов РАХ6.
При наличии неврологических дефектов, вероятно, что именно они играют ключевую роль в развитии нистагма.
Поинтересуйтесь, не кажется ли родителям, что ребенок плохо видит. При манифестации заболевания нистагм может иметь очень большую амплитуду, и у родителей может сложиться впечатление, что у ребенка отсутствуют зрительные реакции. Обычно амплитуда нистагма значительно уменьшается к возрасту 6-9 месяцев. Важно объяснить родителям, что нистагм изменяется и с возрастом становится менее заметным. Следует обратить внимание на прогнозируемую низкую остроту зрения в более старшем возрасте.
Часто у детей с нистагмом отмечаются кивательные или качающие движения головы. Это независимые аномальные движения головы, уменьшающиеся или исчезающие с возрастом. Как было продемонстрировано, только при spasmus nutans кивательные движения головы носят компенсаторный характер (минимизируют нистагм).
Следует отдельно поинтересоваться наличием в анамнезе светобоязни, поскольку она указывает на наличие заболеваний сетчатки, особенно ахроматопсии или монохро-мазии синих колбочек. Также следует специально спросить о наличии в анамнезе ночной слепоты, которая характерна для патологии палочек и часто отмечается при врожденной стационарной ночной слепоте.
Осциллопсия при инфантильном нистагме возникает редко. Некоторые дети, однако, ощущают осциллопсию при взгляде в сторону от нулевой зоны или при изменении нистагма, например, при манифестном латентном нистагме, который может изменяться с изменением угла косоглазия. Осциллопсия при приобретенном нистагме обычно тяжелая и начинается внезапно. Если осциллопсия возникает при инфантильном нистагме, точно определить время ее начала обычно не удается, и жалобы выражены меньше.
б) Осмотр ребенка с нистагмом:
1. Острота зрения. Следует определять остроту зрения с максимальной оптической коррекцией, при обоих открытых глазах и монокулярно, положение головы свободное. При манифестном латентном нистагме, изолированном или в сочетании с инфантильным нистагмом, при прикрывании одного глаза может усиливаться нистагм и снижаться острота зрения. Следует оценивать остроту зрения вдаль и вблизи. При обследовании младенцев остроту зрения можно оценить с помощью карточек тестов на зрительное предпочтение. Во время визометрии пациентов с горизонтальным нистагмом оценке остроты зрения может помочь ориентация карточек по вертикали, что позволит врачу легче замечать изменения фиксации при взгляде ребенка вверх или вниз.
При горизонтальном расположении карточек изменения фиксации могут маскироваться горизонтальным нистагмом. Наличие вертикального оптокинетического нистагма у пациента с горизонтальным нистагмом указывает на вероятность более высокой остроты зрения в будущем.
2. Аномальное положение головы (torticollis). Аномальное положение головы при нистагме встречается часто, поскольку пациенты могут уменьшить свой нистагм, глядя в определенном направлении. У большинства пациентов степень тортиколлиса можно полностью оценить лишь во время зрительной нагрузки, для чего при осмотре попросите пациента читать таблицу или смотреть на картинку. Очки могут мешать пациенту полностью повернуть голову из-за оправы и оптической децентрации. Следовательно, необходимо повторить измерение остроты зрения без очков. На рисунке ниже показан ребенок с идиопатическим инфантильным нистагмом и патологическим поворотом головы вправо, усиливающимся при чтении мелкого шрифта. При большей зрительной нагрузке пациент сильнее поворачивает голову, смотрит поверх своих очков и предпочитает читать без них, поскольку очки мешают ему до конца повернуть голову.
При приведении происходит «амортизация» манифестного латентного нистагма, что заставляет пациента поворачивать голову и удерживать фиксирующий глаз в положении приведения. При манифестном латентном нистагме положение головы следует оценивать, прикрывая по очереди каждый глаз, поскольку положение головы зависит от того, каким глазом пациент фиксирует объект. Пациенты с «А»- или «V»-паттерном косоглазия, чтобы сохранить бинокулярность и таким образом уменьшить амплитуду нистагма, могут запрокидывать голову назад или наклонять ее вниз. Окулография помогает понять причины, вызывающие аномальное положение головы; например, является ли положение головы следствием идиопатического нистагма или манифестных латентных колебаний, и сопровождается ли изменение положения головы уменьшением нистагма.
3. Ортоптическое обследование. Ортоптическое обследование должно включать в себя оценку косоглазия при взгляде вдаль и вблизи, объема движений каждого глаза, и, при наличии бинокулярного зрения, резервов бинокулярности, стереопсиса и фузии.
4. Исследование цветовосприятия. Это исследование важно для диагностики ахроматопсии и других заболеваний сетчатки или зрительного нерва.
5. Исследование световой чувствительности и сумеречного зрения. Светобоязнь хорошо заметна при осмотре на щелевой лампе или офтальмоскопии и указывает на ахроматопсию или другие дистрофии сетчатки. Ночная слепота свидетельствует о врожденной стационарной ночной слепоте или других дистрофиях сетчатки, объективно ее можно выявить с помощью темновой адаптометрии.
6. Диагностика структурных аномалий. Наиболее часто встречающаяся аномалия переднего сегмента — полупрозрачность радужки, весьма характерная для альбинизма. Степень прозрачности вариабельна, при невыраженных изменениях они могут остаться незамеченными, особенно у маленьких детей или у пациентов с темной радужкой. Осмотр на щелевой лампе должен выполняться в полной темноте с использованием методики осмотра в отраженном свете. Осмотрите также и родителей, поскольку у носителей также часто отмечается легкое просвечивание радужки. Большое значение имеет выявление изменений роговицы, аниридии или аномального строения радужки и катаракты. На ранних стадиях дистрофии сетчатки она может выглядеть нормально. Гипоплазия центральной ямки часто проявляется отсутствием фовеального рефлекса и наличием аномальных сосудов в зоне fovea. Но эти изменения трудно заметить у ребенка с нистагмом.
При таких заболеваниях сетчатки, как ахроматопсия и врожденная стационарная ночная слепота, сетчатка может выглядеть нормальной. Причиной нистагма могут быть гипоплазия или атрофия зрительного нерва, особенно при двустороннем поражении. Высокие аметропии также часто являются признаком дистрофий сетчатки, альбинизма, мутаций РАХ6 или других заболеваний, сопровождающихся снижением зрения. Парадоксальные реакции зрачков (при выключении света зрачки сначала сужаются) могут также указывать на патологию сетчатки.
7. Электрофизиология. Каждому пациенту с инфантильным нистагмом необходимо выполнить электрофизиологическое исследование. Золотым стандартом диагностики увеличения количества перекрещенных волокон при альбинизме и уменьшения количества перекрещенных волокон при ахиазмии является исследование полушарных зрительных вызванных потенциалов.
Электроретинография имеет важное значение в диагностике дистрофий сетчатки.
8. Окулография. Окулография информативна для уточнения патофизиологии нистагма, дифференциальной диагностики и при планировании оперативного лечения. На рисунках ниже приведены примеры окулограмм при основных классах инфантильного нистагма.
Нистагм при альбинизме или идиопатический нистагм — ассоциированный, почти всегда горизонтальный, представляет собой комбинацию толчкообразных и маятникоподобных колебаний, изменяющихся в зависимости от направления взора. Вдали от нулевой зоны скорость движений в медленную фазу обычно увеличивается, глаза смещаются в направлении нулевой зоны. При манифестном латентном нистагме движения в медленную фазу наоборот замедляются. При нистагме, вызванном заболеваниями сетчатки, траектория колебаний вариабельна, нистагм может быть диссоциированным, вертикальным, в медленную фазу может отмечаться как ускорение, так и замедление движений. Вертикальный нистагм может возникать на фоне неврологических заболеваний.
9. Оптическая когерентная томография. Оптическая когерентная томография — информативный метод дифференциальной диагностики нистагма. Он особенно информативен при диагностике гипоплазии центральной ямки. На рисунке ниже показаны ОКТ-томограммы пациентов контрольной группы, больных с альбинизмом, мутациями РАХ6, изолированной гипоплазией центральной ямки и ахроматопсией. Если при оптической когерентной томографии выявляется гипоплазия центральной ямки, наиболее вероятный диагноз — альбинизм. Однако нельзя исключать мутаций гена РАХ6 или идиопатической гипоплазии центральной ямки, эти заболевания характеризуются аналогичными морфологическими изменениями. Однако при ахроматопсии наблюдается атипичная гипоплазия центральной ямки.
У многих пациентов с ахроматопсией отмечается непрерывность наружного и внутреннего плескиформных слоев, что является признаком патологии. Также, как правило, выявляется разрыв соединения наружных/внутренних сегментов, деструкция верхушек наружных сегментов колбочек и истончение наружного ядерного слоя. Наиболее заметным симптомом является гипорефлексивная зона «типа следа от пробойника», появляющаяся у более старших пациентов. При ахроматопсии морфологические изменения на ОКТ прогрессируют с возрастом. По степени структурных изменений на ОКТ можно судить об остроте зрения.
10. Магнитная резонансная томография головного мозга. Выполнение магнитной резонансной томографии обязательно при нистагме, проявляющимся нетипично для идиопатического нистагма (т.е. диссоциированном, вертикальном или косом), который нельзя объяснить имеющимися глазными или системными заболеваниями. Магнитная резонансная томография обычно не показана в случаях, когда диагностированы фоновые заболевания (например альбинизм, ахроматопсия или манифестный латентный нистагм/ синдром инфантильного косоглазия) и отсутствуют другие неврологические нарушения/аномалии развития. При подозрении на неврологическую патологию, атрофию или гипоплазию зрительного нерва или задержку развития, необходимо выполнять лучевое исследование.
При гипоплазии зрительного нерва следует провести обследование на предмет септо-оптической дисплазии (синдром de Morsier) и гормональной недостаточности.
Электроретинограмма при инфантильном нистагме.
Пример скотопической, фотопической и flicker-электро-ретинограмм (ЭРГ) у здорового пациента (А),
пациента с врожденной стационарной ночной слепотой с негативной скотопической ЭРГ (Б), и пациента с ахроматопсией с угасшей фотопической и flicker-ЭРГ (В).
Окулография в диагностике нистагма.
Примеры окулограмм пациентов с инфантильным нистагмом, связанным с (А) заболеваниями глаз, (Б) неврологическими расстройствами и синдромами, (В) аномалиями путей хиазмы и (Г) spasmus nutans.
(А) Заболевания глаз. При ахроматопсии часто регистрируется мелкоразмашистый маятникообразный нистагм с вертикальным компонентом.
У ахромата на рисунке (А, 1) мелкоразмашистый в основном маятникообразный нистагм амплитудой 1-2° и частотой 8 Гц сочетается с вертикальным толчкообразным направленным вверх нистагмом амплитудой приблизительно 5° и частотой 1,5 Гц.
У пациента с синдромом Bardet-Biedl (А, 2) отмечаются горизонтальные маятникообразные колебания, гораздо большей амплитуды, чем нистагм при ахроматопсии (в приведенном примере амплитуда 8-10°, частота 3 Гц), но вертикальный компонент нистагма меньше. Мутации РАХ6 (А, 3) вызывают нистагм различной траектории, иногда наблюдаются диссоциированные движения двух глаз.
В приведенном здесь примере видна необычная траектория горизонтальных движений, с компонентами ускорения и замедления. Хорошо заметен ротаторный компонент, более выраженный на правом глазу. (Б) Неврологические расстройства и синдромы. Они могут сопровождаться вертикальными движениями глаз. Приведенная окулограмма была записана у пациента с мальформацией Chiari, вызвавшей толчкообразный направленный вниз нистагм амплитудой 2-3° и частотой 3-4 Гц в сочетании с небольшим горизонтальным нистагмом. (В) Аномалии путей хиазмы.
Как и при идиопатическом инфантильном нистагме, нистагм при альбинизме (В, 1) может иметь маятникообразный или толчкообразный характер колебаний, которые всегда происходят в горизонтальной плоскости и обычно имеет нулевую зону. Подергивания глаз при толчкообразном нистагме могут быть направлены вправо, влево или в обоих направлениях. Ахиазмии (В, 2) вызывают вертикальный диссоциированный нистагм: кажется, что глаза вращаются вокруг невидимой оси, расположенной где-то между ними.
Когда один глаз движется вверх, другой глаз поворачивается вниз, при этом регистрируется диссоциированная вертикальная траектория. Поворачивающийся вверх глаз ротируется внутрь, а движущийся вниз—ротируется наружу, что составляет широкоразмашистый ротаторный нистагм. Вертикальный диссоциированный нистагм также имеет горизонтальный компонент. (Г) Spasmus nutans. На нистагм при spasmus nutans влияют движения головы. Когда голова фиксирована, развиваются быстрые маятникообразные диссоциированные колебания обоих глаз.
Когда голова свободна, одновременно с наклонами головы вследствие вестибулоокулярного рефлекса в противоположном направлении движутся глаза, что сопровождается подавлением быстрых колебаний глаз.
Изменения нистагма (А) в зависимости от направления взора, (Б) со временем и (В) при окклюзии.
(А) Пример нулевой зоны у пациента с идиопатическим инфантильным нистагмом. Пациент следит за объектом, перемещающимся слева направо рывками на 3° каждые 8 секунд (нижняя кривая).
С изменением направления взора изменяется как траектория горизонтального нистагма (А, 1), так и интенсивность (А, 2) горизонтального нистагма.
На верхних графиках изменение траектории колебаний показано в меньшем временном масштабе.
В нулевой зоне, находящейся в 9° справа от точки центральной фиксации, траектория нистагма преимущественно маятникообразная с отдельными саккадами, восстанавливающими фовеолярную фиксацию.
Толчкообразные колебания присутствуют слева и справа от нулевой зоны, при этом при взгляде влево нистагм направлен влево, и вправо — при направлении взора вправо.
Изменение интенсивности нистагма в зависимости от угла взора по горизонтали отражено на рисунке А, 2.
(Б) Пациент с идиопатическим инфантильным нистагмом и периодическим альтернирующим нистагмом.
Изменения нистагма проходят полный цикл от колебаний, направленных влево, которые каждые 200 секунд сменяются колебаниями, направленными вправо, с короткими фазами «затишья» длительностью несколько секунд в промежутках между каждым изменением направления колебаний. В нижней части рисунка приведены графики колебаний в меньшем временном масштабе.
(В) На примере пациента с манифестным латентным нистагмом проиллюстрированы изменения направления колебаний при прикрывании одного или другого глаза. Колебания глаз всегда направлены в сторону открытого или фиксирующего глаза. На кривых всех графиков видно уменьшение скорости движений глаз в медленную фазу. Обратите внимание на резкое изменение направления взора при прикрывании одного или другого глаза вследствие огромной эзотропии.
Доминирует левый глаз. При открывании обоих глаз интенсивность нистагма уменьшается.
Аномальные положения головы.
(А) Пациент с идиопатическим инфантильным нистагмом при чтении крупных букв таблицы для визометрии немного наклоняет голову влево (А1); наклон головы значительно усиливается (А2) при чтении более мелких букв.
(Б) Пациент с идиопатическим инфантильным нистагмом: умеренный поворот головы вправо при чтении крупных букв (Б1).
Когда пациент читает более мелкие буквы, он значительно сильнее поворачивает голову вправо и смотрит поверх очков, поскольку оправа мешает смотреть при большом повороте головы вправо (Б2).
Он предпочитает читать без очков, что позволяет ему еще сильнее повернуть голову (Б3).
(В) Ребенок с гипоплазией зрительного нерва и амаврозом правого глаза максимально поворачивает и наклоняет голову влево, что позволяет ему амортизировать манифестный латентный нистагм (В1).
При прикрывании левого глаза зрение отсутствует и исчезает поворот головы (В2), что указывает на отсутствие мышечного тортиколлиса.
(Г) Манифестный латентный нистагм и альтернирующая экзотропия.
Пациент периодически поворачивает голову вправо, чтобы фиксировать приведенным правым глазом (Г1), или влево, когда фиксирует приведенным левым глазом (Г2), это позволяет ему амортизировать манифестный латентный нистагм.
При заклеивании одного глаза, он неизменно поворачивает голову вправо—когда открыт правый глаз (Г3) и влево—когда открыт левый глаз (Г4).
(Д) Девочка с манифестным латентным нистагмом при чтении запрокидывает голову назад (Д1). У нее имеется «V»-паттерн экзотропии и двусторонняя гиперфункция нижней косой мышцы (Д2-5).
При взгляде вниз у нее возникает некоторая бинокулярность (положительный тест Bagolini), что уменьшает нистагм. Поэтому при чтении она запрокидывает голову.
(Е) Поворот головы влево не позволяет пациентке с идиопатическим инфантильным нистагмом (нулевая зона нистагма находится справа) носить очки, поскольку при повороте головы оправа находится на линии взора (Е1).
После операции Kestenbaum (Е2) пациентка держит голову прямо и может пользоваться астигматической коррекцией 4 диоптрии, что значительно повышает остроту зрения.
(Ж) До операции пациент с альбинизмом при чтении визометрической таблицы сильно наклоняет голову влево (Ж1). После операции он читает ту же строчку в таблице не наклоняя голову (Ж2).
Оптическая когерентная томография при инфантильном нистагме.
(А) Оптические когерентные томограммы при (а) нормальной центральной ямке, (б, в) альбинизме, (г, д) при мутациях РАХ6, (е, ж) изолированные поражения и (з, и) атипичная форма гипоплазии центральной ямки, наблюдаемая при ахроматопсии.
На рисунке (и) также видна гипорефлекторная зона (кавитация), свидетельствующая о дегенерации колбочковых фоторецепторов.
При всех этих заболеваниях наблюдается гипоплазия центральной ямки различной степени. При ахроматопсии наблюдается атипичная форма гипоплазии центральной ямки с мелкой фовеолой, непрерывностью плексиформных слоев и деструкцией соединения внутренних сегментов/наружных сегментов. (Б) На серии схематичных рисунков характерные признаки нормальной центральной ямки по данным оптической когерентной томографии показаны в сравнении с картинами типичной и атипичной гипоплазии центральной ямки различной степени.
При гипоплазии центральной ямки любой степени наблюдается непрерывность внутренних слоев сетчатки. При атипичной гипоплазии центральной ямки также наблюдается непрерывность внутренних слоев сетчатки. Гипоплазия центральной ямки 1 степени характеризуется мелкой фовеолой, расширением наружного ядерного слоя и удлинением наружных сегментов по сравнению с наружным ядерным слоем и наружными сегментами парафовеолярной зоны, соответственно.
При гипоплазии центральной ямки 2 степени отмечаются все признаки гипоплазии 1 степени, за исключением наличия фовеолы. Гипоплазия центральной ямки 3 степени характеризуется теми же признаками, что и гипоплазия 2 степени, за исключением удлинения наружных сегментов колбочек. При гипоплазии центральной ямки 4 степени наблюдаются те же изменения, что и при гипоплазии 3 степени, за исключением того, при гипоплазии 4 степени не отмечается расширения наружного ядерного слоя в зоне центральной ямки.
На последнем рисунке показана атипичная форма гипоплазии центральной ямки, при которой отмечается уменьшение глубины фовеолы и деструкция соединения внутренних/наруж-ных сегментов фоторецепторов, что, возможно, указывает на дегенерацию фоторецепторов. Атипичная форма гипоплазии центральной ямки наблюдается при ахроматопсии, тогда как гипоплазия 1-4 степени возникает при альбинизме, мутациях РАХ6 и изолированных аномалиях.
INL, inner nuclear layer — внутренний ядерный слой; NFL, nerve fiber layer — слой нервных волокон; ONL, outer nuclear layer—наружный ядерный слой;
ELM, external limiting membrane — наружная пограничная мембрана; GCL, ganglion cell layer — слой ганглиозных клеток;
IPL, inner plexiform layer — внутренний плексиформный слой; OPL, outer plexiform layer — наружный пексиформный слой;
RNFL, retinal nerve fiber layerслой нервных волокон сетчатки. RPE, retinal pigment epithelium—пигментный эпителий сетчатки.
