а) Идиопатический инфантильный нистагм. Идиопатический инфантильный нистагм диагностируется методом исключения другой глазной и неврологической патологии. Передний отрезок, глазное дно, ЗВП и ЭРГ нормальны. При семейном идиопатическом инфантильном нистагме наиболее часто встречающийся механизм наследования — Х-сцепленный, клиническая картина развивается приблизительно у 50% женщин-носителей.
Также описано аутосомно-доминантное наследование. Первый обнаруженный ген, мутации которого вызывают Х-сцепленный идиопатический инфантильный нистагм — FRMD7. Нокдаун FRMD7 во время нейрональной дифференцировки вызывает нарушение функции нейритов.
У пациентов с идиопатическим инфантильным нистагмом острота зрения составляет в среднем 0,18 logMAR (6/9,20/30,0,63), косоглазие наблюдается нечасто (менее, чем в 10% случаев), зачастую отмечается высокая острота стереоскопического зрения. У пациентов с мутациями гена FRMD7 аномальные положения головы наблюдаются реже по сравнению с пациентами с идиопатическим инфантильным нистагмом при отсутствии мутаций этого гена. Нистагм ассоциированный, обычно горизонтальный, особенно при мутациях гена FRMD7.
При идиопатическом инфантильном нистагме обычно наблюдается ускорение движения в медленную фазу. Однако нистагм может быть и более сложным и состоять из фоновых маятникообразных колебаний, регулярно прерываемых быстрофазовыми колебаниями. Ускорение движения в медленную фазу лучше заметно в стороне от нулевой зоны.
Колебания при нистагме в первые несколько месяцев жизни зачастую характеризуются очень большой амплитудой, но с возрастом она становится меньше. Также изменяются характеристики колебаний: с возрастом они становятся заметно более толчкообразными. Возможно, эти изменения обусловлены действием адаптивных механизмов: во время периодов относительно медленного движения глаз возникает фовеолярная фиксация, обеспечивающая более высокую остроту зрения. Обычно имеется нулевая зона нистагма, в ней интенсивность нистагма ниже; когда нулевая зона не совпадает с первичной позицией взора, возникает аномальное положение головы.
Более чем у 20% пациентов с идиопатическим нистагмом вследствие мутаций FRMD7 наблюдается периодический альтернирующий нистагм, который обычно не выявляется клинически, а диагностируется только по данным окулографии. Хотя и редко, инфантильный идиопатический нистагм может быть вертикальным.
б) Аномалии путей хиазмы. Нистагм при альбинизме имеет характеристики, очень сходные с идиопатическим инфантильным нистагмом. Альбинизм легко может остаться недиагностированным, поэтому пациенты с такими признаками, как просвечивающая радужка, гипопигментация сетчатки, гипоплазия зрительного нерва и аномальный перекрест по результатам исследования ЗВП требуют тщательного обследования. ОКТ очень информативно при диагностике гипоплазии центральной ямки.
У пациентов с ахиазмией наблюдается врожденный вертикальный диссоциированный нистагм. Диагноз подтверждается с помощью МРТ и ЗВП.
в) Нистагм при заболеваниях глаз. Нистагм может развиваться при большинстве типов дистрофии сетчатки. У пациента с повышенной чувствительностью к свету, низкой остротой зрения, плохим цветовосприятием и низкоамплитудным высокочастотным нистагмом вероятен диагноз ахроматопсии или монохроматизма синих колбочек. Ахроматопсия наследуется по аутосомно-рецессивному механизму, описаны мутации четырех генов, возможно проведение молекулярной генетической диагностики. Пациенты с мутацией в одном и том же гене могут иметь очень различные фенотипы, от глубокого нарушения зрения и полного отсутствия цветовосприятия, до неполной ахроматопсии с сохранением некоторого цветовосприятия и, реже, до «трихромазии малого количества колбочек» («oligocone trichromacy») с почти нормальным цветовосприятием и остротой зрения не ниже 0,1 logMAR (6/7,5, 20/25, 0,8).
У пациентов с ахроматопсией часто наблюдается быстрый маятникообразный нистагм, накладывающийся на толчкообразный нистагм, а также вертикальный нистагм. При ахроматопсии описаны характерные изменения на ОКТ. Диагноз подтверждается затухающей или значительно ослабленной фотопической электроретинограммой. При монохромазии синих колбочек острота зрения обычно выше, наследование Х-сцепленное.
Врожденная стационарная ночная слепота часто сопровождается нистагмом с траекторией колебаний, соответствующей инфантильному или манифестному латентному нистагму. У пациентов отмечается вариабельная острота зрения, ослабленное ночное зрение, часто — высокая близорукость, негативная ЭРГ. Описан маятникообразный, косой и чаще всего диссоциированный высокочастотный низкоамплитудный нистагм, часто в сочетании с двойными толчкообразными колебаниями. Обычно отмечается Х-сцепленное наследование, идентифицированы мутации двух патогенных генов.
При дистрофиях сетчатки нистагм развивается при цилиопатиях, представляющих собой дисфункцию первичных ворсинок — органелл, участвующих во внутриклеточных и межклеточных процессах чувствительности и сигнализации (например синдром Alstrom, синдром Bardet-Biedl, синдром Joubert, синдром Senior-Loken и врожденный амавроз Leber). Иногда при дистрофиях сетчатки нистагм манифестирует в более старшем возрасте одновременно с ухудшением зрения.
Нистагм может возникать при ретинопатии недоношенных, врожденных катарактах, помутнениях роговицы и гипоплазии зрительного нерва. У таких пациентов нистагм может иметь те же характеристики, что и при ахроматопсии или врожденной стационарной ночной слепоте, или быть похожим на манифестный латентный нистагм. Раннее лечение катаракты или других помутнений оптических сред может предотвратить развитие нистагма. Мутации гена РАХ6, наследуемые по аутосомно-доминантному механизму, сопровождаются нистагмом, который может быть горизонтальным, вертикальным или ротаторным.
При ОКТ выявляется гипоплазия центральной ямки, но при исследовании ЗВП признаки аномалий зрительного пути, характерные для альбинизма, отсутствуют. Часто наблюдается аниридия.
г) Нистагм при неврологических заболеваниях или синдромах. Нистагм у детей — обычное проявление различных синдромов, аномалий развития и неврологических заболеваний, например синдрома Down, синдрома Noonan, структурных мальформаций, объемных процессов, перивентрикулярной лейкомаляции, церебрального паралича, лейкодистрофии, мальформации Chiari, метаболических нарушений или митохондриальных болезней. При неврологической патологии часто наблюдаются вертикальные, ротаторные, диссоциированные или вертикальные диссоциированные колебания (см. рисунке ниже, показан вертикальный нистагм при мальформации Chiari). При наличии другой неврологической симптоматики, задержки развития, атрофии зрительного нерва или подозрения на атипичный нистагм, большое значения для диагностики имеет МРТ.
д) Spasmus nutans. Spasmus nutans представляет собой триаду нистагма, кивательных движений и аномального положения головы. Заболевание дебютирует позже, чем инфантильный нистагм, обычно в возрасте старше шести месяцев. Нистагм маятникообразный, высокочастотный, может быть периодическим и диссоциированным. Иногда нистагм клинически заметен только на одном глазу. Обычно нистагм проходит самостоятельно через год-два после дебюта, хотя сохраняется субклинический нистагм, выявляемый при окулографии. Вестибулярный рефлекс стабилизирует глаза, поэтому кивательные движения головы подавляют нистагм, что позволяет развиться бинокулярному зрению. Этиология spasmus nutans остается неясной. Состояние связано с низким социально-экономическим статусом пациента.
Нистагм с такими же характеристиками — кивательными движениями головы и тортиколлисом — может развиваться при супраселлярных опухолях, например при хиазмальной глиоме. Дефект афферентной реакции зрачка или бледность диска зрительного нерва должны вызывать сильные подозрения о наличии опухоли. Некоторые заболевания сетчатки, ахроматопсия и врожденная стационарная ночная слепота могут имитировать spasmus nutans. Мы рекомендуем выполнять электроретинографию и/или МРТ всем детям с дебютом spasmus nutans.
е) Манифестный латентный нистагм. Манифестный латентный нистагм, или «синдром нарушения развития фузии и нистагма», является частью синдрома врожденного косоглазия. Нистагм обычно усиливается при прикрывании одного глаза, быстрая фаза направлена в сторону фиксирующего глаза, в медленную фазу отмечается замедление движения.
Окулография в диагностике нистагма.
Примеры окулограмм пациентов с инфантильным нистагмом, связанным с (А) заболеваниями глаз, (Б) неврологическими расстройствами и синдромами, (В) аномалиями путей хиазмы и (Г) spasmus nutans.
(А) Заболевания глаз. При ахроматопсии часто регистрируется мелкоразмашистый маятникообразный нистагм с вертикальным компонентом.
У ахромата на рисунке (А, 1) мелкоразмашистый в основном маятникообразный нистагм амплитудой 1-2° и частотой 8 Гц сочетается с вертикальным толчкообразным направленным вверх нистагмом амплитудой приблизительно 5° и частотой 1,5 Гц.
У пациента с синдромом Bardet-Biedl (А, 2) отмечаются горизонтальные маятникообразные колебания, гораздо большей амплитуды, чем нистагм при ахроматопсии (в приведенном примере амплитуда 8-10°, частота 3 Гц), но вертикальный компонент нистагма меньше. Мутации РАХ6 (А, 3) вызывают нистагм различной траектории, иногда наблюдаются диссоциированные движения двух глаз.
В приведенном здесь примере видна необычная траектория горизонтальных движений, с компонентами ускорения и замедления. Хорошо заметен ротаторный компонент, более выраженный на правом глазу. (Б) Неврологические расстройства и синдромы. Они могут сопровождаться вертикальными движениями глаз. Приведенная окулограмма была записана у пациента с мальформацией Chiari, вызвавшей толчкообразный направленный вниз нистагм амплитудой 2-3° и частотой 3-4 Гц в сочетании с небольшим горизонтальным нистагмом. (В) Аномалии путей хиазмы.
Как и при идиопатическом инфантильном нистагме, нистагм при альбинизме (В, 1) может иметь маятникообразный или толчкообразный характер колебаний, которые всегда происходят в горизонтальной плоскости и обычно имеет нулевую зону. Подергивания глаз при толчкообразном нистагме могут быть направлены вправо, влево или в обоих направлениях. Ахиазмии (В, 2) вызывают вертикальный диссоциированный нистагм: кажется, что глаза вращаются вокруг невидимой оси, расположенной где-то между ними.
Когда один глаз движется вверх, другой глаз поворачивается вниз, при этом регистрируется диссоциированная вертикальная траектория. Поворачивающийся вверх глаз ротируется внутрь, а движущийся вниз—ротируется наружу, что составляет широкоразмашистый ротаторный нистагм. Вертикальный диссоциированный нистагм также имеет горизонтальный компонент. (Г) Spasmus nutans. На нистагм при spasmus nutans влияют движения головы. Когда голова фиксирована, развиваются быстрые маятникообразные диссоциированные колебания обоих глаз.
Когда голова свободна, одновременно с наклонами головы вследствие вестибулоокулярного рефлекса в противоположном направлении движутся глаза, что сопровождается подавлением быстрых колебаний глаз.
Изменения нистагма (А) в зависимости от направления взора, (Б) со временем и (В) при окклюзии.
(А) Пример нулевой зоны у пациента с идиопатическим инфантильным нистагмом. Пациент следит за объектом, перемещающимся слева направо рывками на 3° каждые 8 секунд (нижняя кривая).
С изменением направления взора изменяется как траектория горизонтального нистагма (А, 1), так и интенсивность (А, 2) горизонтального нистагма.
На верхних графиках изменение траектории колебаний показано в меньшем временном масштабе.
В нулевой зоне, находящейся в 9° справа от точки центральной фиксации, траектория нистагма преимущественно маятникообразная с отдельными саккадами, восстанавливающими фовеолярную фиксацию.
Толчкообразные колебания присутствуют слева и справа от нулевой зоны, при этом при взгляде влево нистагм направлен влево, и вправо — при направлении взора вправо.
Изменение интенсивности нистагма в зависимости от угла взора по горизонтали отражено на рисунке А, 2.
(Б) Пациент с идиопатическим инфантильным нистагмом и периодическим альтернирующим нистагмом.
Изменения нистагма проходят полный цикл от колебаний, направленных влево, которые каждые 200 секунд сменяются колебаниями, направленными вправо, с короткими фазами «затишья» длительностью несколько секунд в промежутках между каждым изменением направления колебаний. В нижней части рисунка приведены графики колебаний в меньшем временном масштабе.
(В) На примере пациента с манифестным латентным нистагмом проиллюстрированы изменения направления колебаний при прикрывании одного или другого глаза. Колебания глаз всегда направлены в сторону открытого или фиксирующего глаза. На кривых всех графиков видно уменьшение скорости движений глаз в медленную фазу. Обратите внимание на резкое изменение направления взора при прикрывании одного или другого глаза вследствие огромной эзотропии.
Доминирует левый глаз. При открывании обоих глаз интенсивность нистагма уменьшается.
