Гемосорбция при эндокринной офтальмопатии. Лечение псевдотумора
Гемосорбция — один из методов экстракорпоральной эфферентной терапии, обладает широким спектром действия. Во время гемосорбции:
- происходит детоксикация организма,
- деблокируется ретикулоэндотелиальная система,
- ускоряется фагоцитоз,
- происходит иммуномодуляция и, что очень важно,
- повышается чувствительность рецепторов клеток к глюкокортикоидам.
Перфузия крови с использованием сорбентов проводится со скоростью 80-100 мл/мин в течение 1—1,5 ч доступом к сосудам вена-вена с общей гепаринизацией (30-40 тыс. ЕД гепарина на процедуру). В целях увеличения терапевтического ответа гемосорбцию целесообразно комбинировать с глюкокортикоидной терапией. Первое введение метилпреднизолона рекомендуется начинать в конце первого сеанса гемосорбции. Курс лечения состоит из 2-3 сеансов, интервал между которыми может варьировать от одной и более недель. Клиническая эффективность комплексной терапии с включением гемосорбции у больных отечным экзофтальмом, как показывают наши наблюдения, неоднозначна — от выраженного положительного эффекта до незначительных признаков улучшения со стабилизацией патологического процесса в орбите. При положительном эффекте разница в оценочных баллах до и после лечения достигает 9,7, а при умеренном терапевтическом ответе этот показатель не превышает 6,5 балла. К положительному эффекту гемосорбции следует отнести и удлинение сроков стабилизации процесса, которые мы наблюдали у подавляющего числа больных. Ремиссия заболевания при комбинации гемосорбции с глюкокортикоидной терапией удлиняется более чем в 2 раза.
Показанием для гемосорбции являются тяжелые формы отечного экзофтальма с упорным прогрессирующим течением или случаи, резистентные к кортикостероидам. Наш опыт показывает, что назначать гемосорбцию целесообразно и тем больным, которые ранее получали бесконтрольное длительное лечение глюкокортикоидами малыми дозами.
Показанием для гемосорбции являются тяжелые формы отечного экзофтальма с упорным прогрессирующим течением или случаи, резистентные к кортикостероидам. Наш опыт показывает, что назначать гемосорбцию целесообразно и тем больным, которые ранее получали бесконтрольное длительное лечение глюкокортикоидами малыми дозами.
При псевдотуморе лечение направлено прежде всего на купирование воспалительного процесса, особенно острого, и на подавление иммунной активности. Основным морфологическим субстратом псевдотумора, прежде всего первичного идиопатического миозита, является массивная лимфоцитарная инфильтрация вокруг сосудов, отдельных мышечных волокон. В биоптатах пораженных мышц обнаруживают их инфильтрацию лимфоцитами, локализующимися в эндомизии, исчезновение поперечной исчерченности в мышечных фибриллах. Глюкокортикоидная терапия направлена в первую очередь на подавление элементов воспаления. Современные представления о патогенезе псевдотумора обосновывают применение и иммунодепрессантов, в частности циклофосфана, с помощью которого осуществляется активная корреляция иммунного статуса путем воздействия на В-лимфоциты.
Схему лечения псевдотумора можно представить следующим образом.
1) глюкокортикоидная терапия:
— иммуносупрессивное действие
— иммуномодуляция
2) экстракорпоральное лечение:
— усиление фагоцитоза
— повышение чувствительности рецепторов клеток к глюкокортикоидам
Схема глюкокортикоидной терапии должна быть индивидуальной. В среднем дневная доза равна 1,5 мг/кг массы тела. Как и при эндокринной офтальмопатии, в первые дни назначают большую дозу, в последующие дни ее постепенно снижают. В тяжелых случаях, с трудом поддающихся лечению или при резистентных к глюкокортикоидам формах, целесообразно использовать один из видов экстракорпоральной терапии, например гемосорбцию, которая, как показали исследования Ю. М. Лопухина и В. И. Шумакова, временно регулирует метаболические процессы, тем самым восстанавливая нормальную деятельность регуляторных систем организма.
Наши собственные наблюдения свидетельствуют о том, что комбинация гемосорбции с пульс-терапией значительно уменьшает число больных со стероидоустойчивыми формами псевдотумора и повышает эффективность лечения. Циклофосфан в качестве иммунодепрессаита мы начали применять с 1980 г. Первоначально использовали небольшие дозы препарата (1,5 мг/кг массы тела больного) по интермиттирующей схеме, затем перешли на пероралыюе применение циклофосфана по 1—2 мг/кг в сутки на протяжении 2 нед. Сочетание цитостатиков с глюкокортикоидами дает более благоприятный терапевтический эффект: уменьшается экзофтальм, объем экстраокулярных мышц приближается к норме, нормализуется их функция, что подтверждается КТ. На фоне комбинированного лечения нормализуется офтальмотонус, который в острой стадии псевдотумора бывает, как правило, резко повышен.
Как указывалось выше, при псевдотуморе патологический процесс часто локализуется вокруг мелких сосудов или же в их стенках, появляются поражение эндотелиальпых клеток, некроз, капиллярный тромбоз. Подобное проявление васкулита связывают с повышенным содержанием IgG и IgA, следовательно, определенную роль отводят уровню В-лимфоцитов. Учитывая, что в отличие от глюкокортикоидов циклофосфан контролирует уровень В-лимфоцитов, J. Garrity и соавт. предложили высокие разовые дозы циклофосфамида при псевдотуморе с выраженным сосудистым компонентом и значительным количеством плазматических клеток, нейтрофилов и эозинофилов. Препарат в дозе 1000 мг в растворе вводят внутривенно 1 раз в неделю или I раз в 2 нед., контролируя уровень лейкоцитов. На курс требуется 4 5 инъекций.
Как правило, у больных отмечается хороший эффект: уже после двух инъекций наряду с исчезновением болевого симптома уменьшается экзофтальм, исчезает хемоз, ослабевает отек зрительного нерва, резко увеличивается объем движений экстраокулярных мышц. Однако циклофосфан может давать побочный эффект: угнетать костный мозг, вызывать кровоточивость слизистых оболочек, в т. ч. и геморрагический цистит. В подобных случаях дозу следует корректировать. Увеличение дозы глюкокортикоидов способствует уменьшению гранулоцитопении. Обильное (не менее 3 л в сутки) питье, особенно на ночь, показано при появлении микрогематурии. Возможность подобных осложнений заставляет четко определить показания к включению цитостатиков в комбинированное лечение псевдотумора. Рекомендуемая схема подходит, прежде всего, для острой формы псевдотумора, и в первую очередь васкулита. И конечно, показанием служит отсутствие явного эффекта от применения глюкокортикоидной терапии.
Трудной проблемой является терапия псевдотумора, перешедшего в стадию фиброза. По мнению J. Kennerdell и S. Dresner, любое лечение в подобной ситуации не приводит к положительному результату. На протяжении многих лет мы проводили месячные курсы лечения индометацином (метиндолом): в течение 3-5 дней назначали препарат по 25 мг 3 раза в день, затем в зависимости от индивидуальной переносимости суточную дозу повышали до 100-125 мг. Следует иметь в виду, что индометацин характеризуется отсутствием кумуляции: он полностью выводится из организма через 24 ч. Курсы повторяли после 1-2-месячного интервала.
Обоснованием для использования метиндола при явлениях фиброза в орбите послужили его фармакологические свойства. А. Вихтер и Г. Глезер показали эффективность индомстацииа при склсрозирующей форме гломерулоиефрита, когда глюкокоргикоиды не оказывали терапевтического действия. Конечно, при курсовом лечении не удавалось полностью купировать процесс у всех больных с фиброзной формой псевдотумора, но подавляющее большинство (до 75%) отмечали субъективное улучшение: исчезало чувство напряжения и скованности в орбите, заметно активнее становилась функция экстраокулярных мышц. Ремиссия тем устойчивее, чем длительнее и постояннее курсы лечения.
Следует, однако, помнить о побочных действиях препарата. Возможны диспептические явления, вплоть до развития желудочно-кишечных язв, тошнота, головокружение, боль в поджелудочной области. Все эти осложнения можно предупредить, индивидуально подбирая суточную дозу, принимая препарат во время или после еды, запивая молоком или щелочным раствором.
В последние годы появилось много новых, современных нестероидных противовоспалительных средств. Однако лечение псевдотумора в стадии склероза все еще остается неразрешимой проблемой.
