Дипроспан представляет собой водно-кристаллическую суспензию, в 1 мл которой содержатся 2 мг бетаметазона динатрия фосфата и 5 мг бетаметазона дипропионата. Первая составляющая дипроспана (бетамстазон динатрия фосфат) быстро всасывается, лечебное действие проявляется в первые часы после введения, выводится в течение 1-2 дней. Вторая составляющая (бетамстазон дипропионат) характеризуется очень медленным всасыванием, постепенной метаболизацией в печени и очень медленным выведением (на 10-й день выводится около 40% первоначальной дозы, на 50-й — 52%). Хотя дипроспан обладает такой же противовоспалительной активностью, как и дексамстазон, он отличается не только быстрым непосредственным действием (скорая помощь), но и продолженным активным действием на патологически измененную ткань.
Возможность создания в тканях орбиты депо ограничивает количество инъекций по сравнению с дексаметазоном почти в 2 раза и пролонгирует срок лечения с учетом длительности действия депо. Интервал между ретробульбарными инъекциями должен быть не менее 7 и не более 12 дней. На курс лечения достаточно 4 5 инъекций, которые осуществляются практически в течение 6-8 нед.
Отсутствие минералокортикоидной активности позволяет избегать осложнений, обусловленных связыванием ионов натрия и молекул воды, а уменьшение курсовой дозы — тех соматических осложнений, которые развивались при длительном применении глюкокортикоидов первых поколений у больных эндокринной офтальмопатией. Отличи тельной чертой дипроспана является и величина его кристаллов: они в 2-6 раз меньше кристаллов кеналога (триамцинолопа), поэтому не дают тех нежелательных эффектов, которые сопровождают подконъюнктивальные или рстробульбарпые инъекции кеналога. Ретробульбарно вводить кеналог не рекомендуется!
Отсутствие терапевтического эффекта или его нестабильность послужили основанием назначать в тяжелых случаях отечного экзофтальма внутривенное введение метилпреднизолона в больших дозах (пульс-терапия).
Задачи, которые можно решить с помощью пульс-терапии:
- быстро купировать воспалительный процесс;
- предотвратить гибель глаза или утрату зрительных функций, особенно при наличии оптической нейропатии;
- изменить характер и течение процесса.
В литературе описаны методики пульс-терапии, отличающиеся различными дозами и сроками введения препарата.
Н. Koshiyama и соавт., S. Mori и соавт. предлагали вводить внутривенно очень большие дозы метилпреднизолона (по 1000 мг 3 дня в течение недели). Курс лечения зависел от получаемого терапевтического эффекта и продолжался от 1 до 7 нед. В промежутках между внутривенным введением метилпреднизолона больному назначали преднизолон внутрь по 50 мг в день. Прием препарата продолжали в течение 6-14 нед. с постепенным еженедельным снижением дневной дозы на 5 мг.
G. Matejka и соавт. описали методику пульс-терапии со стартовой дозой 12,5 мг/кг массы тела 1 раз в месяц. При массе тела больного 65-70 кг разовая доза составляла 812-875 мг. Курс состоял из 3 инъекций. В промежутке между инъекциями также рекомендуют ежедневные дозы глюкокортикоидов из расчета 0,5 мг/кг.
Мы с успехом применяем пульс-терапию с метилпреднизолоном в течение 20 лет. Эффективность ее прослежена более чем у 650 больных. Использована следующая схема лечения:
1-я неделя — 1000 мг метилпреднизолона внутривенно 3 дня подряд;
2, 3 и 4-я недели — 500 мг метилпреднизолона внутривенно 1 раз в 7 дней;
5, 6 и 7-я недели — 250 мг метилпреднизолона внутривенно 1 раз в 10 дней;
следующие 4-5 внутривенных инъекций метилпреднизолона — по 125 мг 1 раз в 10-12 дней. Все инъекции метилпреднизолона вводят в 250 мл изотонического раствора внутривенно капельно (в течение 45-50 мин).
В промежутках между инъекциями метилпреднизолона можно назначать поддерживающие дозы преднизолона (или его заменителя) внутрь но 25-30 мг/сут с постепенным уменьшением на 5 мг каждые 10-14 дней после последней инъекции. Такая схема пролонгированного лечения приводит к быстрому подавлению воспалительного процесса в орбите, а последующая поддерживающая и постепенно снижающаяся доза препарата (на 5-10%) на протяжении нескольких месяцев закрепляет полученный терапевтический эффект и приводит к длительной ремиссии. Особенно эффективна пульс-терапия при декомпилированном отечном экзофтальме, осложненном оптической нейронатией.
Многолетний опыт лечения больных эндокринной офтальмопатией позволил нам убедиться в том, что длительность глюкокортикоидной терапии должна определяться быстротой получения положительного эффекта и его стабильностью при постепенной отмене препарата. Лечение эндокринной офтальмопатии следует всегда начинать с тех максимальных доз глюкокортикоидов, которые, оказывая больший терапевтический эффект, не вызывают осложнений.
Сказанное не относится к использованию маленьких доз глюкокортикоидов, т. к. они не дают эффекта и формируют стероидоустойчивые формы заболевания, с которыми чрезвычайно сложно бороться.
Длительный непрерывный прием глюкокортикоидных препаратов может привести к осложнениям, и порой весьма тяжелым, Описаны подавление гипофизадреналовой системы, развитие стойкой артериальной гипертонии, усугубление или появление сахарного диабета, активация некоторых хронических инфекций, в частности туберкулеза, а также стероидной катаракты, остеонороза крупных костей (чаще всего головки бедренной кости), почечных камней, психоза, которому предшествует неустойчивое настроение.
Применение глюкокортикоидов у детей может привести к замедлению роста и процессов окостенения, запаздыванию полового развития. Опасность этих осложнений всегда вероятна, когда больному эндокринной офтальмопатией назначают большие дозы глюкокортикоидов в течение длительного времени.
