Изменчивость микрофлоры конъюнктивы глаз в течение дня
Микрофлора нормальной конъюнктивы, как показывает анализ литературы, отличается большим непостоянством. Например, по данным В. В. Чирковского, микробный состав конъюнктивального мешка может изменяться даже в течение суток. В частности, утром после сна он значительно богаче, так как ночью не происходит мигания век, играющего большую роль в самоочищении конъюнктивы, а в течение дня микробы в конъюнктивальном мешке могут быть не обнаружены. В то же время бактериологическое исследование требует, как известно, значител ьного времени (до нескольких суток).
Как показал анализ материала архива Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца, в случаях внутри глазных инфекционных осложнений после операций на глазу у одних больных выделенные возбудители инфекции не соответствовали микрофлоре, обнаруженной в конъюнктивальном мешке, у других в конъюнктивальной полости выявлялись различные микроорганизмы, хотя по результатам первичных посевов конъюнктива была стерильной (Южаков А. М.).
Основываясь на результатах первичного микробиологического исследования у больных в предоперационном периоде, по-видимому, нельзя объективно судить о наличии и характере микрофлоры конъюнктивы непосредственно в момент операции на глазном яблоке. В этой связи целесообразность проведения бактериологического исследования микрофлоры клинически здоровой слизистой оболочки глаза у больных перед внутриглазными хирургическими вмешательствами вызывает сомнение. С целью выяснения его диагностической ценности нами проведено исследование у 657 больных, готовившихся к различным операциям по поводу последствий травм глазного яблока.
Мазки и материал с конъюнктивы на посев брали у больных за несколько дней до их госпитализации. При этом в случаях обнаружения патогенных микроорганизмов в конъюнктивальном мешке местно в виде глазных капель или мазей применялись различные антибактериальные препараты. Госпитализация больных осуществлялась в тех случаях, если по результатам бактериологического исследования конъюнктива была стерильной или в ней обнаруживались микроорганизмы, которые принято считать в клинической офтальмологии непатогенными или условно патогенными. Большинство (81%) пациентов были госпитализированы в сроки от 7 до 20 дней после бактериологического исследования микрофлоры конъюнктивального мешка. Контрольные мазки и материал с конъюнктивы на посев брали в стационаре непосредственно перед хирургическим вмешательством на глазу до закапывания антибактериальных капель.
Как показали результаты бактериологического исследования микрофлоры конъюнктивального мешка, ее состав не изменился у 285 (43,38%) больных. Из них у 188 пациентов конъюнктива сохранила свою стерильность и в 97 случаях были обнаружены различные микроорганизмы: у 44 больных при первичных и контрольных посевах выявлены Corynobacterium xerosis, у 35 — Staphylococcus epidermidis, у 8 — условно патогенный стафилококк, у 5 — Staphylococcus epidermidis + Corynobacterium xerosis, у 5 — Staphylococcus epidermidis + Вас. subtilis.
У 372 пациентов состав микрофлоры изменился. Из них у 255 (38,81%) больных конъюнктива потеряла свою стерильность. При этом по результатам посевов, взятых непосредственно перед хирургическим вмешательством, в конъюнктивальном мешке было обнаружено: у 88 больных — Staphylococcus epidermidis, у 34 — Corynobacterium xerosis, у 21 — стафилококк патогенный, у 21 — Streptococcus pneumoniae + Вас. subtilis, у 16 — спороносная палочка, у 14 — Diplococcus, у 14 — сардины, у 13 — Вас. subtilis, у 12 — Streptococcus pneumoniae + Staphylococcus epidermidis, у 11 — стафилококк условно патогенный, у 11 — стафилококк патогенный + Corynobacterium xerosis.
У 42 из 255 пациентов конъюнктива с ранее имевшейся микрофлорой самостоятельно приобрела стерильность и у 75 больных состав микрофлоры изменился: у 21 вместо Corynobacterium xerosis выявлен Staphylococcus epidermidis, у 20 — вместо Staphylococcus epidermidis выявлен Corynobacterium xerosis, у 13 — вместо Corynobacterium xerosis выявлены Streptococcus pneumoniae + Corynobacterium xerosis, у 4 — вместо Streptococcus pneumoniae + Corynobacterium xerosis выявлен Corynobacterium xerosis, у 3 — вместо Staphylococcus epidermidis выявлен стафилококк патогенный, у 3 — вместо Staphylococcus epidermidis выявлены Streptococcus pneumoniae + Corynobacterium xerosis, у 2 — вместо Corynobacterium xerosis выявлены Streptococcus pneumoniae + Staphylococcus epidermidis, у 1 - вместо Corynobacterium xerosis выявлены Streptococcus pneumoniae + Staphylococcus epidermidis + Corynobacterium xerosis, у 1 — вместо Corynobacterium xerosis выявлен Escherichia coli, у 1 — вместо Corynobacterium xerosis выявлен стафилококк патогенный, у 1 — вместо Streptococcus pneumoniae + Corynobacterium xerosis выявлен Staphylococcus epidermidis, у 1 — вместо Streptococcus pneumoniae + Staphylococcus epidermidis + Corynobacterium xerosis выявлен Staphylococcus epidermidis, у 1 — вместо Corynobacterium xerosis выявлены Staphylococcus epidermidis + Вас. subtilis, у 1 — вместо Streptococcus pyogenes + Staphylococcus epidermidis выявлен Staphylococcus epidermidis, у 1— вместо Corynobacterium xerosis выявлены Вас. subtilis, у 1 — вместо Staphylococcus epidermidis обнаружены Streptococcus pneumoniae + Corynobacterium xerosis.
Следовательно, по посевам, взятым с конъюнктивы непосредственно перед хирургическим вмешательством на глазу, конъюнктивальный мешок оказался стерильным у 427 (64,99%) из 657 больных. Из общего числа наблюдений в 372 (56,62%) случаях данные первичных бактериологических исследований не подтвердились контрольными посевами. Из 443 больных, конъюнктива которых, по результатам бактериологического исследования перед госпитализацией, была стерильной, у 255 (57,56%) пациентов в конъюнктивалыюм мешке непосредственно перед операцией на глазу обнаружились различные микроорганизмы, в том числе и патогенные.
Сравнительное изучение результатов исследования микрофлоры конъюнктивы по мазкам и посевам показало их большую вариабельность. У 280 из 657 больных результаты мазка подтвердились результатами посева. В 210 случаях в мазках с конъюнктивы микроорганизмы не обнаружены, но выявлены в посевах. У 73 пациентов микрофлора обнаруживалась в мазках и отсутствовала в посевах, и в 94 случаях в мазках и посевах выявлялись различные микроорганизмы.
Таким образом, учитывая, что микрофлора конъюнктивального мешка в момент хирургического вмешательства часто не соответствует микрофлоре, выявленной за несколько дней до операции, а стерильность слизистой оболочки глаза часто нарушается, бактериологическое исследование в предоперационном периоде имеет весьма относительное диагностическое значение. При всегда имеющемся довольно значительном разрыве во времени получения его результатов и хирургического вмешательства на глазном яблоке хирург-офтальмолог не может достоверно судить о бактериальной чистоте конъюнктивальной полости в самый ответственный момент — момент внутриглазной операции. Не исключена возможность, что при хирургическом вмешательстве на глазу в конъюнктивальном мешке окажется патогенная микрофлора, являющаяся резистентной к антибактериальному препарату, применявшемуся для санации конъюнктивы на основании результатов бактериологических исследований, проводившихся у больных в предоперационном периоде.
Это дало основание при подготовке больных к операциям на глазах отказаться от проведения исследований конъюнктивальной микрофлоры при клинически здоровой слизистой оболочке глаза, уделив основное внимание эффективной санации конъюнктивального мешка. Подобная тактика внедрена в практику работы Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца с 1984 г.