При дифференциальной диагностике боли в области глаз, особенно при отсутствии видимых физических повреждений, следует учитывать возможное наличие следующих состояний.
• Кластерная головная боль обычно встречается у мужчин молодого и среднего возраста. Она представляет особый интерес для офтальмологов, которые на основании глазных проявлений могут ошибочно диагностировать ее как офтальмопатологию.
Кластерная головная боль характеризуется стереотипной головной болью, сопровождающейся различными вегетативными нарушениями, возникающими почти каждый день в течение нескольких недель.
о Головная боль односторонняя, мучительная, острая и глубокая, локализуется в глазовисочной области.
о Начинается внезапно и продолжается от 10 мин до 2 ч, затем быстро проходит.
о Пациент находится в состоянии возбуждения, не способен оставаться на одном месте, в отличие от пациента с мигренью, для которого предпочтительней лежать в темной комнате.
о Головная боль может возникать несколько раз в сутки в определенное время, нередко в ранние утренние часы.
о После того как кластер переходит в ремиссию, возможен длительный безболевой интервал в течение нескольких лет.
о Сопутствующие вегетативные нарушения проявляются в виде слезотечения, конъюнктивальной инъекции и ринореи.
о Может сопровождаться транзиторным или постоянным постганглионарным синдромом Горнера.
• Кратковременные односторонние невралгические головные боли с инъецированием конъюнктивы и слезотечением (КОНКС).
Синдром представлен кратковременными односторонними приступами колющей или пульсирующей боли в области орбиты, супраорбитальной или височной зоне продолжительностью от 5 до 240 с, возникающими с частотой от 3 до 200 раз в сутки и сопровождающимися выраженной инъекцией сосудов конъюнктивы ипсилатерального глаза и слезотечением.
Диагностическим критерием синдрома является наличие не менее 20 приступов. Приступы бывают вызваны каким-либо провоцирующим фактором (триггером), таким как прикосновение к лицу, в редких случаях возникают на фоне других заболеваний (вторичный синдром КОНКС).
• Пароксизмальная гемикрания (синдром Сьяастада) характеризуется выраженной односторонней головной болью, которая обычно возникает в области глаз, лобной и/или височной областях в виде коротких повторяющихся эпизодов (обычно 5 и более в день), связанных с одним или несколькими ипсилатеральными вегетативными проявлениями (слезотечение, конъюнктивальная инъекция, заложенность носа или слезотечение, отек век или птоз).
Заболевание чаще встречается у женщин, но значительно реже, чем кластерная головная боль. Пациенты с пароксизмальной гемикранией гораздо более чувствительны к индометацину, в отличие от лиц с синдромом КОНКС, который отличается менее интенсивной болью и более выраженными вегетативными проявлениями. Кроме того, синдромом КОНКС чаще страдают мужчины.
• Невралгия тройничного нерва проявляется кратковременными приступами сильных болей, начинающихся в зоне распределения одной из ветвей тройничного нерва. Пароксизмальная острая боль возникает обычно в виде нескольких чередующихся атак, длящихся по несколько секунд.
Приступы могут провоцироваться раздражением кожи (например, бритьем), двигательной активностью (жеванием). Чувствительность лицевой области сохраненяется. Лечение включает противоэпилептические препараты, такие как карбамазепин, фенитоин и вальпроат натрия. В редких случаях требуется хирургическая декомпрессия тройничного нерва.
Основное отличие от кластерной головной боли, синдрома КОНКС и пароксизмальной гемикрании заключается в том, что вегетативные проявления развиваются редко или вовсе отсутствуют.
• Первичная (идиопатическая) колющая головная боль (включающая периодическую офтальмодинию и боль по типу «укол льдинкой») характеризуется атаками кратковременной острой колющей боли в области глаз, периорбитальной зоне или в области виска.
Боль возникает как ощущение укола гвоздем или иглой в виде отдельных эпизодов или кратковременных повторных приступов продолжительностью до нескольких секунд Частота колеблется от одного укола до нескольких серий приступов в день. Сопутствующие симптомы и заболевания, которые могли бы послужить причиной болей, не определяются. Провоцирующие факторы болей, как правило, не выявляются. Чаще страдают женщины, реже — дети.
• Паратригеминальный синдром Редера встречается у мужчин среднего возраста и характеризуется выраженной односторонней головной и периокулярной болями по ходу первой ветви тройничного нерва, сочетающимися с ипсилатеральным синдромом Горнера.
Боль может продолжаться от нескольких часов до нескольких недель до спонтанного регресса. В экстренном порядке необходимо исключить расслоение сонной артерии, при которой кровь скапливается в образующемся пространстве между внутренней и наружной оболочками артерии (рис. ниже).
Типичный симптом «пламени свечи» на цифровой субтракционной ангиограмме при расслоении сонной артерии (показан стрелкой)
• Опоясывающий герпес часто проявляется болью за 2-3 дня до появления характерной везикулярной сыпи. Встречается опоясывающий герпес без высыпаний.
• Невралгия большого затылочного нерва характеризуется приступами боли, которые начинаются в затылочной области и распространяются на глаз, висок и лицо.
