а) Нейрофиброматоз I типа. Нейрофиброматоз — это заболевание с первичным нарушением развития клеток нервной ткани. Выделяют два основных типа нейрофиброматоза: I тип (НФ1) и II тип (НФ2). При обоих типах в патологический процесс могут вовлекаться несколько сегментов, т.е. поражения соответствуют одной или нескольким частям тела.
НФ1 (болезнь фон Реклингхаузена) является наиболее распространенным факоматозом с частотой встречаемости 1:4000. Наследуется по АД типу с вариабельной пенетрантностью и экспрессивностью, около 50% пациентов имеют новые мутации. Ген НФ1 (нейрофибромин) расположен на семнадцатой хромосоме и в норме участвует в механизмах регуляции роста клеток.
Дефицит нейрофибромина способствует чрезмерному росту клеток, что приводит к дисрегуляции и образованию опухолей. Основными офтальмологическими проявлениями являются глиома зрительного нерва и наличие узелков Лиша (гамартомы радужки).
Генетическое тестирование имеет специфичность 95% — у нескольких индивидуумов с положительными результатами НФ1 не развивается. Национальным институтом здоровья (NIH) разработаны четкие диагностические критерии.
1. Системные признаки:
• Нейрофибромы могут появляться в любом месте по ходу периферических или вегетативных нервов или во внутренних органах, двигательные нервы не страдают. Заболевание проявляется в виде одиночных узелков или более обширных плексиформных поражений, иногда с сопутствующим разрастанием мягких тканей (нейрогенная слоновость).
В патологический процесс могут вовлекаться внутренние органы (рис. 1).
Рисунок 1. Системные проявления нейрофиброматоза I типа: (А) отдельные кожные нейрофибромы; (B) слоновость; (C) пятна по типу «кофе с молоком»
• Кожа. «Кофейные пятна» — светло-коричневые очаги пигментации, которые чаще всего появляются в области туловища в течение первого года жизни и увеличиваются в размерах и количестве на протяжении всего детского возраста (рис. 1).
• Веснушки в подмышечной или паховой области —патогномоничный признак нейрофиброматоза, обычно веснушки становятся заметными в возрасте около 10 лет.
• Аномалии развития скелета: низкий рост и лицевая гемиатрофия.
• Внутричерепные новообразования, прежде всего менингиомы и глиомы.
• Сопутствуют злокачественные новообразования (особенно злокачественные опухоли оболочек периферических нервов), желудочно-кишечные стромальные опухоли, гипертоническая болезнь и задержка в развитии. Недавние исследования показывают, что почти у половины пациентов с НФ1 отмечаются расстройства аутистического спектра.
2. Глазные проявления. Регулярное офтальмологическое обследование имеет решающее значение для выявления таких поражений, как глиома зрительного нерва.
• Плексиформная нейрофиброма век придает верхнему веку S-образную форму, при пальпации в толще ощущаются утолщенные нервные пучки, напоминающие мешок с червями (рис. 2).
Рисунок 2. Офтальмологические проявления нейрофиброматоза I типа: (А) узловая плексиформная нейрофиброма века; (B) узелки Лиша; (C) врожденный увеальный эктропион; (D) на ОКТ виден гиперрефлективный очаг сосудистой оболочки (обозначен стрелкой) — часто наблюдается уменьшение средней толщины сосудистой оболочки; (E) MP-томограмма в режиме STIR, глиома правого зрительного нерва (аксиальное изображение) — на уровне моста наблюдается вакуолизация миелина; (F) компьютерная томография во фронтальной проекции, показывающая отсутствие большого крыла левой клиновидной кости
• Орбитальные проявления:
о Глиома зрительного нерва (15-40%), пилоцитарная астроцитома, обычно встречается у маленьких детей, проявляется веретенообразным утолщением нерва и медленно нарастающим безболезненным экзофтальмом, нарушением зрения (часто выраженным), атрофией зрительного нерва и косоглазием (см. рис. 2).
Бывает двусторонней, характерно распространение в заднем направлении с поражением хиазмы, зрительного тракта и гипоталамуса, иногда с формированием обструктивной гидроцефалии. Для глиомы типичен медленный рост.
о Другие орбитальные нейрогеные опухоли: неврилеммома (шваннома), плексиформная нейрофиброма и менингиома.
о Сфеноорбитальное энцефалоцеле возникает из-за отсутствия большого крыла клиновидной кости. Характерен пульсирующий экзофтальм (рис. 2).
• Поражения радужной оболочки глаза:
о Двусторонние узелки Лиша (95% случаев) — это гамартомы, которые развиваются на втором-третьем десятилетиях жизни. Выглядят как крошечные узелковые пигментированные поражения, выступающие над поверхностью радужки (рис. 2).
о Врожденный увеальный эктропион встречается редко, может сочетаться с глаукомой (рис. 2).
о Сосочковые образования редки.
• Проминирующие нервы роговицы.
• Глаукома встречается редко и обычно бывает односторонней и врожденной. Около 50% пациентов с глаукомой имеют ипсилатеральную нейрофиброму верхнего века и гемиатрофию лица.
• Глазное дно:
о Невусы хориоидеи встречаются часто. Пациенты с НФ1 и невусами имеют повышенный риск развития меланомы хориоидеи.
о Штопорообразная извитость ретинальных сосудов примерно у трети пациентов без признаков ликиджа.
о Хориоидальные гиперрефлективные узелки представляют собой множественные мелкие плоские пигментные очаги, которые обычно выявляются на ОКТ (рис. 2). Встречаются более чем у 80% пациентов и являются высокочувствительным и специфичным признаком НФ1.
о Поражения другой локализации могут встречаться более часто, чем у здоровых людей: врожденная гипертрофия ретинального пигментного эпителия (РПЭ), миелинизированные нервные волокна, множественные гамартомы сетчатки и РПЭ (возможно, их частота увеличивается лишь при НФ2), астроцитарная гамартома сетчатки, идентичная встречающимся при туберозном склерозе.
б) Нейрофиброматоз II типа. Нейрофиброматоз II типа (НФ2) встречается реже, чем НФ1. Причиной являются мутации в гене НФ2 на 22-й хромосоме. Этот ген кодирует белок (мер-лин), который ремоделирует клетки и регулирует клеточный рост. Наследуется по АД типу, 50% — спорадические случаи заболевания.
Диагностические критерии заболевания включают двустороннюю невриному слухового нерва (90% случаев), семейный анамнез НФ2 и характерные поражения, такие как ювенильная катаракта, нейрофиброма, менингиома, глиома и шваннома (рис. 3). Поражения глаз часто являются первыми проявлениями заболевания.
Рисунок 3. Аксиальная Т1-взвешенная МР-томограмма с контрастным усилением гадолинием. Срез на уровне задней черепной ямки показывает наличие вестибулярных шванном с обеих сторон
1. Офтальмологические проявления:
• Катаракта встречается у 2/3 пациентов. Помутнения появляются в возрасте до 30 лет и по локализации бывают задними субкапсулярными или капсулярнымии, кортикальными или смешанными.
• Глазное дно. Эпиретинальная мембрана является частым признаком. Сочетание гамартом сетчатки и ретинального пигментного эпителия встречается относительно часто.
• Глазодвигательные нарушения (имеются в 10% случаев).
• Менее распространены менингиома и глиома зрительного нерва, односторонние узелки Лиша и изменение электроретинограммы.
