Миастения гравис — это аутоиммунное заболевание, характеризующееся антителоопосредованным повреждением ацетилхолиновых рецепторов в поперечно-полосатых мышцах, вызывающее слабость и утомляемость скелетных мышц из-за нарушения нервно-мышечной проводимости.
Сердечная мышечная ткань и гладкая мускулатура в патологический процесс не вовлекаются. Заболевание поражает женщин в 2 раза чаще, чем мужчин. Различают глазную, бульбарную (поражающую черепно-мозговые нервы, выходящие из нижних отделов ствола головного мозга) и генерализованную формы миастении.
Врожденные и ювенильные формы встречаются редко. Похожая клиническая картина наблюдается при миастеническом синдроме Ламберта-Итона, когда происходит антителоопосредованное поражение пресинаптических потенциалзависимых кальциевых каналов. Это паранеопластический синдром, развивающийся при раке легкого в 60% случаев.
У пациентов, имеющих положительный тест на антитела к мышечно-специфической тирозинкиназе, могут выявляться явные признаки миастении. Многие лекарственные препараты могут ухудшить состояние, рекомендуется по возможности их избегать (из использующихся в офтальмологии — ряд антибиотиков и бета-блокаторы).
а) Генерализованная миастения:
• Симптомы, как правило, появляются на третьем десятилетии жизни и включают патологическую утомляемость, нередко вызванную физическими упражнениями, часто в сочетании с птозом и диплопией. Характерны утомляемость мышц конечностей, мимических и глазодвигательных мышц, затруднения жевания и речи. Бульбарные симптомы включают дисфагию и дизартрию. Затруднение дыхания встречается редко.
• Признаки. Наиболее важными проявлениями является слабость периферической мускулатуры, особенно рук и проксимальных мышц ног, с прогрессирующей мышечной слабостью в далеко зашедших случаях, гипомимия (рис. 1). Глазные симптомы представлены ниже.
Рисунок 1. Миопатическое состояние лица при миастении
• Миастенический криз при отсутствии своевременного лечения может привести к летальному исходу из-за дыхательной недостаточности.
б) Глазные проявления. Поражение глаз встречается в 90% случаев и является основным признаком заболевания в 60% случаев. У 2/3 пациентов наблюдаются птоз и диплопия.
• Птоз развивается постепенно, билатерально и часто асимметрично (рис. 2):
о Более выражен в конце дня.
о Усиливается после продолжительного (60 с) взгляда вверх.
о Симптом Когана — подергивание века вверх при саккадическом движении глаз после опускания взгляда с переходом в первичную позицию взора.
о Если одно веко будет поднято рукой при взгляде вверх, появятся мелкие колебательные движения парного века.
Рисунок 2. Односторонний птоз справа с незначительной ретракцией левого верхнего века при гиперфункции круговой мышцы глаза
• Диплопия часто бывает вертикальной, в патологический процесс может вовлекаться любая экстраокулярная мышца или все одновременно. Может наблюдаться псевдомежъядерная офтальмоплегия. Пациентам стабильной девиации помогают хирургическое вмешательство на мышцах глаз, инъекции ботулотоксина или их комбинация.
• Нистагмоидные движения могут встречаться в крайних отведениях взора. Также могут развиваться необычные нарушения движений глаз. Миастению следует учитывать в дифференциальной диагностике любых глазодвигательных нарушений, которые не соответствуют клинической картине заболевания.
в) Обследование:
• Холодовой тест — проба на улучшение функции после аппликации пакета со льдом на опущенное веко (или в область другой пораженной мышцы) в течение 2 мин (рис. 3). Холод тормозит расщепление ацетилхолина ацетилхолинэстеразой. Чувствительность теста составляет примерно 75%, специфичность очень высокая.
Рисунок 3. Положительный холодовой тест при миастении: (А) односторонний птоз; (B) прикладывание льда; (C) уменьшение птоза
• Лабораторное исследование на наличие антител помогает в диагностике миастении и указывает на вероятность развития тимомы. Тестирование затруднено в течение 48 ч после проведения общей анестезии с применением миорелаксантов.
о Антитела к рецепторам ацетилхолина (АХР) выявляются примерно в 90% случаев генерализованной миастении, в 50-70% случаев глазной миастении и редко при синдроме Ламберта-Итона.
о Положительный тест на антитела к мышечно-специфической тирозинкиназе отмечается в 50% случаев при отрицательном результате теста на антитела к АХР. У пациентов с положительными тестами реже выявляются глазные симптомы и тимома.
о Антитела к скелетным мышцам могут наблюдаться против нескольких сократительных элементов скелетной мускулатуры (например, титина). Они встречаются у 80-90% больных с тимомой и у трети больных без нее и могут быть прогностическим фактором более тяжелого течения миастении.
о Для синдрома Ламберта-Итона характерно наличие в крови антител к потенциалозависимым кальциевым каналам.
• Тест с эдрофонием (тензилон) (рис. 4). Эдрофоний — антихолинэстеразное средство короткого действия, которое дает временное улучшение при миастении гравис. Чувствительность теста составляет 85% при глазной и 95% при генерализованной форме миастении.
Рисунок 4. Положительный тест с эдрофонием при миастении: (А) асимметричный птоз в первичной позиции взора; (B) дефект взора вверх; (C) после инъекции эдрофония наблюдается выраженное двустороннее уменьшение птоза и умеренное улучшение состояния левого глаза
К редким осложнениям относят брадикардию, возможен и летальный исход, поэтому в условиях чрезвычайной ситуации должны быть доступны реанимационные средства и соответствующие специалисты.
К проведению данного теста прибегают при получении сомнительных результатов менее инвазивных исследований.
о Атропин 0,3 мг вводится внутривенно, чтобы минимизировать мускариновые побочные эффекты.
о Внутривенно вводится тестовая доза 0,2 мл (2 мг) эдрофония гидрохлорида. Если симптомы уменьшаются или отмечается побочная реакция, тест прекращают.
о Оставшиеся 0,8 мл (8 мг) при необходимости вводят через 60 с.
о Сравнивают уровень птоза и/или моторики до и после проведения теста (тест Гесса-Ланкастера). Действие продолжается только 5 мин.
• Биопсия мышц показана для выявления антител к нейромышечным синапсам и характерных изменений мышечной ткани при электронной микроскопии. Не проводится в рутинном порядке.
• Визуализация органов грудной клетки (МРТ, КТ, КТ/ПЭТ) для выявления тимомы, встречающейся у 15% больных с миастенией (и наоборот, 30% пациентов с тимомой страдают миастенией). Методы визуализации используются для исключения рака легкого при подозрении на синдром Ламберта-Итона или внутричерепного объемного образования при глазной миастении.
• Исследование функции щитовидной железы следует проводить, поскольку нельзя исключить аутоиммунное заболевание щитовидной железы. Существует также взаимосвязь миастении с ревматоидным артритом, пернициозной анемией и системной красной волчанкой.
NB! Пациентам с миастенией требуется проведение обследования с помощью методов визуализации органов грудной клетки для исключения тимомы.
г) Лечение. При легких формах заболевания можно ограничиться монотерапией ингибиторами ацетилхолинэстеразы (например, пиридостигмином) или использовать их в сочетании с кортикостероидами и иммунодепрессантами (азатиоприном).
Плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулинов оказывают кратковременный эффект при обострении заболевания. Иногда требуется экстренная респираторная поддержка. Тимэктомия выполняется при наличии тимомы и приводит к улучшению состояния в 75% случаев.
