Мигрень характеризуется рецидивирующими приступами головной боли, широко варьирующимися по интенсивности, продолжительности и частоте. Распространенность мигрени выше у женщин (18%), чем у мужчин (6%). Головная боль часто односторонняя, сопровождается тошнотой и рвотой, может сопровождаться или предваряться неврологическими и эмоциональными расстройствами.
Однако все эти характеристики не обязательно присутствуют во время каждого приступа или у каждого пациента. Мигренозная аура может возникать без головной боли и является распространенным симптомом при обращении к офтальмологу. Часто встречаются семейные случаи мигрени.
NB! Мигрень — самая распространенная причина появления зрительной ауры с головной болью и без нее.
а) Мигрень без ауры. Мигрень без ауры (простая мигрень) характеризуется головной болью с дисфункцией вегетативной нервной системы в виде бледности кожных покровов и тошноты, но без стереотипных неврологических или глазных проявлений, как при классической мигрени, поэтому нередко остается недиагностированной.
Продромальные проявления — часто неспецифические, включают изменения настроения и снижение концентрации внимания. Головная боль носит односторонний пульсирующий характер, начинается в каком-либо участке головы и обычно распространяется на половину или всю голову.
Ретроорбитальная боль может ошибочно приниматься за признак патологии глаза или придаточных пазух носа. Во время приступа, который продолжается от 4 ч до 3 дней, часто бывают фото- и фонофобия, пациент стремится находиться в тихом и темном помещении.
б) Мигрень с аурой (классическая мигрень). Мигрень с аурой характеризуется более четкими признаками.
• Приступ сопровождается бинокулярной зрительной аурой, которая влияет на центральное поле зрения с одной стороны и обычно продолжается 5-30 мин. Сначала развивается бинокулярная негативная скотома, которая может остаться незамеченной или воспринимается как незначительное нарушение зрения.
Сопутствующие симптомы развиваются через несколько минут и проявляются в виде мерцательных скотом (зигзагообразных или спектральных), искажения изображения по типу марева или, реже, других нарушений зрения, таких как туннельное зрение с медленным прогрессированием в течение нескольких минут. Обычно зрение полностью восстанавливается за 30 мин.
• Другие формы ауры встречаются реже: одностороннее нарушение чувствительности (парестезии), затруднение или нарушение речи (дисфазия). Головная боль следует за аурой и обычно является односторонней (на противоположной гемианопсии стороне), сопровождается тошнотой и светобоязнью. Однако боль может отсутствовать, быть умеренной или очень сильной, значительно варьируя от приступа к приступу даже у одного и того же пациента.
• Другие заболевания редко имитируют классическую мигрень.
• Критерием диагностики мигрени с аурой Международного общества головной боли является наличие трех из четырех следующих признаков.
о Один или несколько полностью обратимых симптомов ауры, указывающих на локальную дисфункцию коры головного мозга и/или ствола головного мозга.
о Минимум один симптом ауры развивается постепенно на протяжении 4 мин и более или 2 и более возникают последовательно.
о Каждый симптом имеет продолжительность не более 60 мин.
о Головная боль следует за аурой в течение 60 мин или начинается во время ауры или до нее.
• Важно, чтобы клиническая оценка или обследование пациента позволили исключить сопутствующую патологию (например, крайне редко дефекты поля зрения при мигрени или нарушение слуха имеют постоянный характер, мигрень должна быть диагнозом исключения).
• Затылочная эпилепсия встречается крайне редко. Пациент во время приступа обычно видит цветные круги.
в) Другие формы мигрени:
• Хроническая мигрень — это головная боль, приступы которой происходят 15 и более дней ежемесячно на протяжении более 3 мес. при наличии как минимум 5 приступов мигрени без ауры в анамнезе, или головная боль с частотой 8 или более дней ежемесячно в течение более 3 мес. Купирование головной боли происходит под действием триптанов или алкалоидов спорыньи. Обследование не выявляет причин головной боли или признаков злоупотребления лекарствами.
• Ретинальная мигрень, характеризующаяся односторонним нарушением зрения, похожим на классическую мигрень, до сих пор остается дискутабельной проблемой. Ряд авторов полагает, что большинство случаев следует рассматривать как предполагаемый рецидивирующий спазм сосудов глаза, а не истинную мигрень.
Редкое состояние (обычно бинокулярные симптомы гемианопсии неверно интерпретируются пациентом как монокулярные), которым чаще страдают молодые женщины. Следует определить анамнез мигрени, исследовать вероятность ретинальных эмболов и периферического вазоспазма (например, синдрома Рейно), при необходимости провести дальнейшее обследование пациента.
Постоянная монокулярная потеря зрения часто встречается при рецидивирующих приступах, вероятно, из-за вазоспастических инфарктов. Следует избегать приема активаторов свертывающей системы крови и рассмотреть вопрос о профилактическом лечении.
• Офтальмоплегическая мигрень встречается редко и обычно начинается в возрасте до 10 лет. Характеризуется рецидивирующим преходящим поражением черепно-мозговых нервов (чаще III пары) после головной боли. В качестве основной причины заболевания рассматривают демиелинизацию.
• Семейная гемиплегическая мигрень характеризуется неполным исчезновением очаговой неврологической симптоматики после приступа мигрени.
• Базилярная мигрень встречается у молодых женщин и характеризуется типичной мигренозной аурой в сочетании с различными симптомами недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе.
г) Лечение:
• Общие мероприятия — это устранение условий и факторов, которые могут вызвать приступ мигрени (например, кофе, шоколад, алкоголь, сыр, оральные контрацептивы, стресс, недостаток сна и голодание).
• Лечение острого приступа возможно обычными анальгетиками и при необходимости противорвотными средствами (например, метоклопрамидом). К дополнительным средствам, предназначенным для пациентов, не восприимчивым к анальгетикам, относят суматриптан и эрготамина тартрат. Иногда используют внутривенное введение препаратов.
• Профилактика необходима пациентам, которые испытывают головную боль не менее 6 дней в месяц или в течение 3 дней с серьезными нарушениями. Основными средствами для профилактики мигрени являются противоэпилептические препараты (вальпроат и топирамат) и бета-блокаторы (пропранолол).
Профилактический курс начинается с низкой дозы, с постепенным увеличением в зависимости от эффективности и продолжается в течение 2-3 мес. до улучшения. Моноклональные антитела к пептиду, связанному с геном кальцитонина, или его рецепторам (эренумаб, фриманезумаб) для системного введения представляют собой новый класс препаратов для профилактического лечения, направленного на снижение частоты эпизодической и хронической мигреней или кластерных головных болей.
