Проведение флуоресцентной ангиографии (ФАГ) показано только в случае, если результаты исследования могут повлиять на ход лечения.
• Флуоресценция — это свойство определенных молекул излучать свет с большей длиной волны при стимуляции светом с меньшей длиной волны.
Пик возбуждения для флуоресцеина составляет около 490 нм (синяя часть спектра) — это длина волны максимального поглощения световой энергии флуоресцеином. Стимулированные молекулы будут излучать желто-зеленый свет с длиной волны около 530 нм (рис. 1).
Рисунок 1. Возбуждение и излучение (эмиссия) флуоресцеина
• Флуоресцеин (флуоресцеин натрия) представляет собой оранжевый водорастворимый краситель, который при внутривенном введении в значительной степени остается внутри сосудов (>70% связывается с белками сыворотки крови). Выводится с мочой в течение 24-36 ч.
• ФАГ визуализирует пассаж флуоресцеина через ретинальные и хориоидальные сосуды после внутривенной инъекции.
• Наружный гематоретинальный барьер. Крупные сосуды хориоидеи непроницаемы как для связанного, так и для свободного флуоресцеина. Стенки хориокапилляров фенестрированы, т.е. имеют поры большого диаметра между клетками эндотелия, через которые несвязанные молекулы флуоресцеина выходят во внесосудистое пространство и проникают через мембрану Бруха, но блокируются на уровне РПЭ плотными межклеточными контактами (zonula occludentes) (рис. 2).
• Внутренний гематоретинальный барьер представлен плотными контактами эндотелиальных клеток ретинальных каппиляров, через которые не может проходить ни связанный, ни свободный флуоресцеин. Роль базальной мембраны и перицитов в формировании внутреннего гематоретинального барьера незначительна (рис. 3).
Рисунок 3. Внутренний гематоретинальный барьер: (А) интактный; (B) нарушенный (Е — эндотелиальная клетка; В.М. — базальная мембрана; Р — перицит)
Нарушение внутреннего гематоретинального барьера приводит к выходу (ликеджу) во внесосудистое пространство как связанного, так и свободного флуоресцеина (рис. 3).
• Фильтры:
о Кобальтово-синий возбуждающий фильтр (рис. 4). Белый свет, испускаемый ангиографом, фильтруется и таким образом внутрь глаза попадает только синий свет, возбуждая молекулы флуоресцеина в сетчатке и сосудистой оболочке глаза.
Рисунок 4. Принципы флуоресцентной ангиографии
о Желто-зеленый барьерный фильтр блокирует синий, отраженный от структур глаза, свет, пропуская только желто-зеленую часть спектра.
• Для захвата изображения в современных цифровых камерах используется устройство с зарядовой связью (charge-coupled device, CCD). Использование цифровых технологий обеспечивает мгновенную доступность изображений, простое их хранение и доступ, проведение различных манипуляций с изображениями, в том числе и для улучшения их качества.
Современные устройства также обычно требуют более низкой концентрации вводимого флуоресцеина для получения высококачественных изображений, что, соответственно, приводит к снижению частоты побочных эффектов.
• Противопоказания:
о Аллергия на флуоресцеин является абсолютным противопоказанием к проведению исследования, а наличие в анамнезе тяжелой реакции на любой аллерген — сильным относительным противопоказанием. В некоторых случаях возможно проведение исследования с предварительным назначением антиаллергической терапии.
о Другие относительные противопоказания включают почечную недостаточность (используется более низкая доза флуоресцеина), беременность, умеренно тяжелая бронхиальная астма и серьезные сердечные заболевания.
о Аллергия на йодсодержащие вещества или морепродукты не является однозначным противопоказанием для проведения ФАГ или ангиографии с индоцианином зеленым (ИАГ).
а) Процедура проведения. При проведении ФАГ должны быть созданы условия для купирования потенциальных осложнений: приутствие специально обученного персонала, наличие реанимационной укладки, в которую входят лекарства для купирования анафилактического шока, кушетки (или кресла с откидывающейся спинкой) и приемника на случай рвоты.
Значительная тошнота и/или рвота при использовании низких концентраций флуоресцеина, достаточных для получения изображения современными цифровыми камерами, встречаются редко.
• Для получения высококачественных изображений важен адекватный фармакологический мидриаз. Непрозрачность оптических сред (например, катаракта) снижает качество изображения.
• Перед проведением процедуры должны быть проведены необходимые разъяснения и получено информированное согласие. Возможные осложнения ФАГ представлены в табл. 1. Одним из наиболее распространенных побочных эффектов ФАГ является временное прокрашивание кожи и изменение цвета мочи.
• Пациент должен удобно сидеть перед прибором. Сначала должны быть сделаны контрольные цветные фото глазного дна, снимки в бескрасном свете, снимки в режиме аутофлуоресценции.
• Вводится внутривенная канюля. Более безопасным считается использование стандартной канюли, чем по типу «бабочки». Канюлю следует промыть обычным физиологическим раствором, чтобы проверить ее проходимость и исключить экстравазальный выход красителя.
• Флуоресцеин (обычно 5 мл 10% раствора) набирают в шприц и в течение 5-10 с вводят в канюлированную вену. Манипуляцию надо проводить аккуратно во избежание разрывов вены (рис. 5).
• Пероральный прием флуоресцеина в дозе 30 мг/кг является альтернативой внутривенному введению. Такой метод может быть использован в случае отсутствия венозного доступа или отказа пациента от внутривенного ведения препарата. Флакон объемом 5 мл при концентрации 10% (100 мг/мл) содержит 500 мг флуоресцеина натрия. Снимки следует осуществлять в течение 20-60 мин после перорального приема препарата.
• В начале исследования снимки делаются с интервалом в 1-2 с, чтобы зафиксировать ранние, наиболее информативные, фазы прохождения красителя (через 5-10 с после инъекции). В последующие фазы частота снимков уменьшается.
• При монокулярной патологии контрольные снимки парного глаза обычно делают после того, как снята начальная фаза на исследуемом глазу.
• При необходимости снимки можно получить в течение 10-20 мин.
• Стереоизображения могут использоваться для выявления участков элевации. Этот тип снимков обычно получают путем ручного перемещения камеры вправо-влево или с помощью специального устройства (стереоотделителя). Строго говоря, полученные таким образом изображения являются псевдостереоизображениями, поскольку для истинного стереоизображения требуется одновременная фиксация изображения под разными углами.
б) Фазы ангиографии. Флуоресцеин поступает в глаз через глазную артерию. В хориоидальный кровоток краситель попадает через задние короткие цилиарные артерии, в ретинальный — через центральную артерию сетчатки (рис. 6). Хориоидальные сосуды заполняются примерно на 1 с раньше, чем ретинальные.
Рисунок 6. Поступление флуоресцеина в глаз
Детали хориоидального кровообращения неразличимы из-за быстрого ликеджа свободного флуоресцеина из хориокапилляров. Меланин в клетках РПЭ также блокирует флуоресценцию хориоидеи. Ангиограмма состоит из следующих последовательных фаз.
• Хориоидальная (преартериальная) фаза обычно наступает через 9-15 с после инъекции красителя — это время дольше у пациентов с проблемами кровообращения на системном уровне. Характеризуется мозаичным заполнением хориоидеи вследствии ликеджа свободного флуоресцеина из фенестрированных хориокапилляров. Цилиоретинальная артерия, при ее наличии, заполняется в эту же фазу, так как она относится к бассейну задних цилиарных артерий (рис. 7).
Рисунок 7. Нормальная флуоресцентная ангиограмма: (А) хориоидальная фаза, неоднородное заполнение хориоидеи, а также заполнение цилиоретинальной артерии (на других снимках глазное дно другого пациента); (B) артериальная фаза, заполнение хориоидеи и ретинальных артерий; (C) артериовенозная (капиллярная) фаза, полное заполнение артерий и ранний ламинарный ток в венах; (D) ранняя венозная фаза, выраженный ламинарный ток в венах; (E) средняя венозная фаза, почти полное заполнение вен; (F) поздняя (рециркуляционная) фаза, более слабая флуоресценция с прокрашиванием диска зрительного нерва
• Артериальная фаза начинается примерно через секунду после начала флуоресценции хориоидеи. На этой стадии происходит заполнение артериол сетчатки, продолжают заполняться сосуды хориоидеи (рис. 7).
• Для артериовенозной (капиллярной) фазы характерны полное заполнение артерий и капилляров и ранний ламинарный ток в венах — краситель распространяется пристеночно, оставляя осевую гипофлуоресцентную полосу (рис. 7). Это явление связано с началом дренажа капилляров заднего полюса, кровь из которых располагается в крупных венах пристеночно.
• Венозная фаза начинается с ламинарного венозного заполнения (рис. 7). Постепенно вены заполняются полностью (рис. 7). Для поздней венозной фазы характерно снижение артериальной флуоресценции. Максимальное заполнение перифовеальных капилляров достигается примерно за 20-25 с у пациентов без патологии сердечно-сосудистой системы. Первый проход циркуляции флуоресцеина обычно завершается за 30 с.
• Поздняя (рециркуляции) фаза. Характерна непрерывная рециркуляция, разбавление и удаление красителя. С каждой последующей волной интенсивность флуоресценции становится слабее, наблюдается прокрашивание ДЗН (рис. 7). Флуоресцеин вымывается из ретинального кровотока сетчатки примерно за 10 мин.
• На ФАГ зона фовеа определяется как темная область, что связано с тремя факторами (рис. 8):
Рисунок 8. (А) Анатомические факторы, обусловливающие темный цвет фовеа; (B) темная зона фовеа на ФАГ
о Отсутствие кровеносных сосудов в фовеа.
о Экранирование фоновой флуоресценции хориоидеи вследствие высокой плотности ксантофилльного пигмента в фовеа.
о Экранирование фоновой флуоресценции хориоидеи клетками РПЭ в фовеа, так как в этой зоне клетки РПЭ содержат больше меланина и липофусцина, чем в других участках сетчатки.
в) Причины гиперфлуоресценции:
• Соединения, имеющие свойства аутофлуоресценции, поглощают синий и излучают желто-зеленый свет аналогично флуоресцеину, но в менее выраженной степени. Аутофлуоресценцию можно обнаружить на стандартной фотографии глазного дна при одновременном использовании возбуждающего и барьерного фильтров.
Некоторые современные цифровые камеры обладают улучшенной способностью обнаружения аутофлуоресценции, хотя данный тип визуализации наиболее эффективен при использовании сканирующего лазерного офтальмоскопа. Классическим примером аутофлуоресценции являются друзы диска зрительного нерва и астроцитарная гамартома (рис. 9).
С увеличением доступности высокочувствительной аутофлуоресцентной визуализации были верифицированы паттерны, характерные для широкого спектра патологии заднего отдела глаза.
• Псевдофлуоресценция (ложная флуоресценция) появляется в результате восприятия нефлуоресцентного отраженного синего света, видимого до инъекции флуоресцеина. Из-за перекрытия длин волн синий свет может проходить как через возбуждающий, так и через барьерный фильтр. Этот эффект более заметен по мере износа фильтров.
• Гиперфлуоресценция может быть связана с усилением визуализации нормальной флуоресценции или с увеличением содержания флуоресцеина в тканях.
• Окончатый дефект вызывается атрофией РПЭ (например, при атрофической возрастной макулярной дегенерации, сквозном макулярном разрыве, разрывах РПЭ и некоторых видах друз) и приводит к визуализации нормальной фоновой флуоресценции хориоидеи, для которой характерна ранняя гиперфлуоресценция, быстрое увеличение интенсивности с последующим исчезновением без изменения размера или формы (рис. 10).
Рисунок 10. Гиперфлуоресценция вследствие окончатых дефектов при сухой форме возрастной макулярной дегенерации: (А) схема; (B, C) ФАГ
• Накопление флуоресцеина вследствие нарушения наружного гематоретинального барьера (зона плотных контактов РПЭ).
о В субретинальном пространстве, например при ЦСХ (рис. 11). Характеризуется ранней гиперфлуоресценцией, которая медленно (так как зона, ответственная за возникновение ликеджа, обычно невелика) увеличивается по интенсивности и площади (рис. 11). При максимальном заполнении края зоны флуоресценции остаются четкими.
Рисунок 11. Гиперфлуоресценция вследствие накопления красителя в субретинальном пространстве при центральной серозной хориоретинопатии: (А) схема; (B) ФАГ
о В пространстве под РПЭ при отслойках пигментного эпителия. Характеризуется ранней гиперфлуоресценцией, которая увеличивается по интенсивности, но не по размеру (рис. 12).
Рисунок 12. Гиперфлуоресценция вследствие накопления красителя в пространстве под пигментным эпителием при отслойке РПЭ: (А) схема; (B, C) ФАГ
• Ликедж красителя с ранней гиперфлуоресценцией, увеличивающейся со временем как по площади, так и по интенсивности наблюдается при нарушении внутреннего гематоретинального барьера вследствие:
о дисфункции или потери существующих плотных контактов клеток эндотелия, которые наблюдаются при фоновой диабетической ретинопатии (ДР), окклюзии вен сетчатки, кистозном макулярном отеке и отеке ДЗН (рис. 13);
Рисунок 13. Гиперфлуоресценция вследствие ликеджа: (А) кистозный макулярный отек; (B) диабетическая ретинопатия, ликедж из перипапиллярных сосудов
о первичного отсутствия плотных контактов клеток эндотелия, например при ХНВ, пролиферативной диабетической ретинопатии, опухолях и некоторых сосудистых аномалиях, в том числе болезни Коатса (рис. 13).
• Прокрашивание — поздний феномен, который заключается в длительном удержании красителя в таких образованиях, как друзы, фиброзная ткань, участки склеры и нормальный диск зрительного нерва. Наблюдается на поздних фазах ангиографии после того, как краситель покинул хориоидею и сетчатку (см. рис. 7).
г) Причины гипофлуоресценции. Причины снижения флуоресценции или отсутствия флуоресценции могут быть вызваны: оптическим экранированием (или блокадой) нормальной флуоресценции или недостаточной перфузией ткани (дефектом заполнения) (рис. 14).
Рисунок 14. Причины гипофлуоресценции
• Экранирование ретинальной флуоресценции.
Преретинальные фокусы, например геморрагии, блокируют всю подлежащую флуоресценцию (рис. 15).
Рисунок 15. Гипофлуоресценция — тотальное экранирование сигнала (в том числе и от ретинальных сосудов) преретинальным кровоизлиянием (ВПМ — внутренняя пограничная мембрана): (А) схема; (B) офтальмоскопическая картина; (C) ФАГ
• Экранирование фоновой хориоидальной флуоресценции позволяет визуализировать флуоресценцию поверхностных сосудов сетчатки. Причинами данного явления могут быть:
о более глубокие поражения сетчатки (например, интраретинальные кровоизлияния, плотный экссудат);
о субэпителиальные или субретинальные отложения патологического материала (кровь) (рис. 16);
Рисунок 16. Гипофлуоресценция — экранирование флуоресценции суб- и интраретинальным кровоизлиянием, отсутствие сигнала от хориоидеи: (А) картина глазного дна у пациента с возрастной макулярной дегенерацией; (B) ФАГ
о повышение плотности РПЭ (врожденная гипертрофия РПЭ) (рис. 17);
Рисунок 17. Гипофлуоресценция вследствие экранирования фоновой флуоресценции при врожденной гипертрофии ретинального пигментного эпителия: (А) схема; (B) ФАГ
о поражения сосудистой оболочки (невус).
• Дефекты заполнения могут возникнуть в результате следующих причин.
о Окклюзия сосудов может затрагивать артерии сетчатки, вены или капилляры (например, капиллярная окклюзия) или сосуды хориоидеи. ФАГ иногда используют для визуализации дефектов заполнения головки зрительного нерва (при передней ишемической оптической нейропатии) (рис. 18).
Рисунок 18. Гипофлуоресценция вследствие дефектов заполнения: (А) окклюзия капилляров при диабетической ретинопатии; (B) хороидеремия
о Потеря сосудистого русла, как при миопической дегенерации и хороидеремии (рис. 18).
д) Системный подход к анализу результатов ФАГ. Для оптимизации процесса и повышения точности диагностики ангиограмму с флуоресцеином следует интерпретировать, придерживаясь определенной схемы.
• Перед оценкой изображений следует отметить клинические данные, включая возраст и пол пациента.
• Следует обратить внимание, были ли сделаны снимки правого, левого или обоих глаз.
• Нужно прокомментировать любые цветные снимки, снимки в бескрасном свете, изображения псевдо- или аутофлуоресценции, полученные до начала исследования.
• Необходимо указать, глядя на изображения после инъекции, является ли общее время наполнения (особенно время прохождения «рука-глаз») нормальным.
• Нужно посмотреть последовательность изображений в хронологическом порядке для каждого глаза по очереди, сначала сосредоточившись на глазу с большим количеством снимков, так как, скорее всего, это тот глаз, который вызывает наибольший диагностический интерес. Важно обратить внимание на любые характерные диагностические признаки (особенно патогномоничные) (например, кружевной рисунок заполнения или «дымовая труба»).
• Более подробно нужно просмотреть снимки каждого глаза, отмечая эволюцию любых основных признаков, обнаруженных на первом этапе. Затем нужно предоставить описание любых других результатов, опираясь на возможные перечисленные выше причины гипер- и гипофлуоресценции.
