• Преимущества перед флуоресцентной ангиографией (ФАГ). ФАГ, безусловно, является методом выбора для изучения ретинального кровотока, однако имеет ограниченное применение для определения сосудистой сети хориоидеи главным образом из-за маскировки РПЭ.
Эта задача решается применением ангиографии с индоцианином зеленым (ИАГ), так как длина волны в ближнем инфракрасном диапазоне, используемая в данном методе, проникает через меланин и ксантофилльный пигмент, а также экссудат и небольшие субретинальные геморрагии.
Кроме того, около 98% молекул индоцианина связываются с белками сыворотки крови (главным образом альбумином) — этот показатель значительно выше, чем при связывании флуоресцеина. Поскольку стенки хориокапилляров непроницаемы для крупных белковых молекул, большая часть индоцианина не выходит за пределы сосудов хориоидеи.
Длина волн в инфракрасном диапазоне, которая используется для ИАГ, рассеивается меньше, чем видимый свет, что дает методу определенные преимущества перед ФАГ в глазах с недостаточной прозрачностью оптических сред.
• Захват изображения. Флуоресценция индоцианина составляет всего 1/25 от флуоресценции фюоресциина, поэтому в современной цифровой ИАГ используется высокочувствительный видео-ангиографический захват изображения с помощью адаптированной камеры. Как возбужающие (805 нм), так и барьерные (835 нм) светофильтры настроены на инфракрасные длины волн (рис. 1).
Рисунок 1. Принципы ангиографии с индоцианином зеленым
Применение сканирующего лазерного офтальмоскопа (SLO) также обеспечивает получение высококонтрастных изображений с меньшим рассеянием света и высокую скорость получения изображений, необходимую для высококачественного видео ИАГ.
• Методика проведения в целом аналогична методике ФАГ. При ИАГ акцент смещается на более поздние фазы исследования — возможно длительное получение изображений (в среднем до 45 мин). Используется доза индоцианина 25-50 мг, растворенная в 1-2 мл воды для инъекций.
Фазы ИАГ: (а) ранняя — до 60 с после инъекции; (б) ранняя средняя — 1-3 мин; (в) поздняя средняя — 3-15 мин; (г) поздняя — 15-45 мин (рис. 2).
Рисунок 2. Нормальное глазное дно, флуоресцентная ангиограмма слева, ангиограмма с индоцианином зеленым справа: (А) ранняя средняя фаза (1-3 мин) — хорошо видны вены хориоидеи, а также сосуды сетчатки; (B) поздняя средняя фаза (3-15 мин) — снижение флуоресценции хориоидальных сосудов, ретинальные сосуды хорошо визуализируются, диффузное прокрашивание тканей
а) Осложнения. ИАГ, как правило, переносится лучше, чем ФАГ.
• Тошнота, рвота и крапивница встречаются редко, но анафилактические реакции встречаются примерно с той же частотой, что и при ФАГ.
• Серьезные реакции встречаются исключительно редко. Индоцианин содержит йод, поэтому не следует назначать исследование пациентам с аллергией на йод (и, возможно, моллюски). Доступны препараты, не содержащие йод, такие как инфрацианин зеленый.
• Проведение ИАГ относительно противопоказано при заболеваниях печени (выведение происходит печеночно) и, как и ФАГ, у пациентов с тяжелой аллергической реакцией в анамнезе (на любой аллерген), астмой средней или тяжелой степени и серьезными заболеваниями сердца. Безопасность проведения исследования во время беременности не установлена.
б) Диагноз. ИАГ ангиограммы различных нозологий представлены в соответствующих статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
• Гиперфлуоресценция:
о Окончатый дефект, аналогичный таковому при ФАГ.
о Ликедж из сосудов сетчатки или сосудистой оболочки глаза, головки зрительного нерва. Приводит к прокрашиванию тканей или накоплению красителя (рис. 3).
о Ретинальные или хориоидальные сосуды с аномальным морфологическим строением и/или демонстирующие большую, чем в норме степень флуоресценции (см. рис. 3).
Рисунок 3. ИАГ, гиперфлуоресценция вследствии полипов (стрелка) и ликеджа при полипоидной хориоидальной васкулопатии
• Гипофлуоресценция:
о Экранирование (блокада) флуоресценции. Пигмент, кровь, а также фиброз, инфильтраты, экссудат и серозная жидкость экранируют флуоресценцию. Следует отметить специфическое отличие от ФАГ — отслойка пигментного эпителия выглядит преимущественно гипофлуоресцентной на ИАГ.
о Дефект заполнения из-за окклюзии или потери хориоидальных или ретинальных сосудов. Неперфузия хориокапилляров проявляется в виде темных географических областей гипофлуоресценции, тогда как очаговое поражение хориоидальной стромы ухудшает диффузию молекул индоцианина и проявляется в виде правильных круглых равномерно распределенных темных фокусов на ранней фазе.
в) Показания:
• Полипоидная хориоидальная васкулопатия (ПХВ). Эффективность ИАГ при данной патологии намного превосходит эффективность ФАГ (см. рис. 3).
• Экссудативная возрастная макулярная дегенерация (ВМД). Традиционно ФАГ остается диагностическим методом выбора, однако проведение ИАГ может быть весьма полезно, особенно при подозрении на ПХВ.
• Ретинальная ангиоматозная пролиферация (РАП). ИАГ в большинстве случаев информативна, визуализируется «горячая точка» на средних и/или поздних фазах.
• При хронической центральной серозной хорио-ретинопатии часто бывает трудно интерпретировать зоны ликеджа на ФАГ. ИАГ визуализирует ликедж хориоидеи и наличие расширенных хориоидальных сосудов. Ранее неидентифицированные патологические изменения глазного дна также часто визуализируются с помощью ИАГ.
• Задний увеит. Проведение ИАГ может предоставить дополнительную информацию о диагнозе и объеме патологических изменений.
• Опухоли хориоидеи могут быть эффективно визуализированы на ИАГ, но оценка результатов исследования должна проводиться в комплексе с другими результатами клинического обследования.
• Разрывы в мембране Бруха, такие как лаковые трещины и ангиоидные полосы, более эффективно определяются на ИАГ, чем на ФАГ.
