а) Эмбриология. Начиная с 5 мм (4 нед.) эмбриональной стадии, одновременно с развитием артериальной гиалоидной системы, в мезенхиме глазницы появляются небольшие кровяные синусы. Они объединяются, формируя венозные каналы. Эти полости сзади переходят в сплетение кровяных полостей, расположенных вдоль наружной части мозгового пузыря, и объединяются с большой полостью, лежащей медиально от тройничного ганглия — будущим пещеристым синусом.

Во время 12-20 мм (5-7 нед.) стадии зрительная щель закрывается, а хориокапиллярная сеть образует связи с развивающейся артериальной системой глазницы в задней области и с сетью вокруг края глазного бокала в передней. Эта хориокапиллярная сеть также образует четыре орбитальные ветви в области экватора глазного пузыря, которые в дальнейшем становятся вортикозными венами.

Эти вены образуют связи с надглазничным и подглазничным сплетениями — двумя основными венозными сплетениями глазницы. Эти сплетения в задней области переходят в пещеристый синус, а на 18 мм стадии (6-я нед.) эмбрионального развития объединяются, формируя верхнюю и нижнюю глазные вены.

Во время 100 мм (15 нед.) фетальной стадии интра-витреальная часть артериальной гиалоидной системы атрофируется, а сосочек Бергмейстера разрушается, в результате чего остается углубление диска зрительного нерва. Из гиалоидного сосуда у основания сосочка Бергмейстера образуются маленькие артериальные почки, которые разветвляются, формируя систему артериального кровоснабжения сетчатки.

В то же время в виде небольших сосудистых каналов образуются вены сетчатки, которые в конечном итоге открываются в два основных венозных ствола в области диска зрительного нерва. Эти два ствола проникают в зрительный нерв, сливаются в единую центральную вену сетчатки и выходят вблизи центральной артерии сетчатки, объединяясь с развивающейся глазной венозной системой.

б) Венозная дренажная система глазницы взрослого человека. У взрослого человека венозное дренажное русло глазницы имеет очень сложное строение и высокую степень вариабельности. Вены глаза и глазницы впадают в диффузную сеть взаимосвязанных ветвей. В отличие от более или менее упорядоченного топографического расположения артериальной системы, орбитальные вены менее упорядоченно расположены и значительно более вариабельны, за исключением основных узлов.

В литературе описана обширная микрососудистая сеть, объединяющая артериальную и венозную системы и тесно связанная с системой соединительной ткани глазницы. Ее точная физиологическая роль до конца не изучена.

В отличие от артериальной системы глазницы, венозная система тесно связана со сложными фасциальными системами]. На протяжении всей венозной системы сосуды располагаются в пределах септальных слоев, а более крупные сосуды дополнительно поддерживаются фасциальными тяжами. Такое расположение, по-видимому, предотвращает чрезмерное растяжение и помогает предотвратить коллапс слабых венозных стенок при движении глаз или изменении внутриорбитального давления.

Однако, такая структура также может способствовать фиброзу глазницы или увеличению мышц, приводящих в результате к изменению венозного кровотока и возможной закупорке сосудов, как, например, при орбитальной болезни Грейвса.

Хотя основной отток орбитальной крови направляется к пещеристому синусу, вторичный кровоток направлен в крыловидное венозное сплетение через нижнюю глазничную щель, а в некоторых случаях может даже направляться вперед в лицевую венозную систему. У ахондропластических карликов орбитальный венозный поток имеет только переднее направление], возможно из-за сжатия сосудистого оттока в результате стеноза черепных отверстий.

Орбитальные вены обычно не направлены параллельно артериям, как в других частях тела, и формируют отдельную морфологическую картину. Основными исключениями являются центральная вена сетчатки, слезная и решетчатая вены и передняя часть верхней глазной вены, которые следуют по своим соответствующим артериальным каналам. Как и в случае с артериальной системой, отток крови осуществляется из трех участков — экстраорбитального, орбитального и глазного.

В области задней трети глазницы вены располагаются периферически, и по большей части окружены и поддерживаются тяжами волокнистой соединительной ткани. Лишь несколько вен малого калибра пересекают центральное внутриконусное пространство вблизи вершины глазницы. Это отличает венозную систему от артериальной, в которой основные сосуды в области вершины глазницы расположены в центре.

в) Верхняя глазная вена. Венозная система глазницы состоит из двух основных сосудов — верхней и нижней глазных вен. Верхняя глазная вена является самой большой веной глазницы и обеспечивает основной отток венозной крови. Она образуется из ряда сосудов верхнемедиальной части глазницы и имеет вид двух стволов. Верхний ствол формируется их надглазничных и надблоковых вен, дренирующих область лба и кожи головы.

Нижний ствол объединяет орбитальную венозную систему с угловой ветвью лицевой вены, обеспечивающей отток крови из системы наружной яремной вены. Верхние и нижние медиальные вены собирают кровь от век и соединяются с нижним стволом вблизи места его соединения с угловой веной. Эти стволы объединяются, образуя верхнюю глазную вену, расположенную сзади от блока и медиально от сухожильной вставки верхней прямой мышцы.

Часто утверждается, что орбитальные вены не содержат клапанов, а кровоток в венозной системе во многом зависит от локальных градиентов давления. Тем не менее, Чанг и Стрингер отмечают наличие нескольких клапанов в верхней глазной вене и дополнительных клапанов в двух основных притоках — угловой и надглазничной венах. Ориентация створок клапана при этом направлена соответственно кровотоку от угловой и верхней глазной вен назад к пещеристому синусу. Такие клапаны не были идентифицированы в глазной вене.

Верхняя глазная вена направляется назад, медиальнее и ниже верхней косой мышцы, и вдоль своего пути получает кровь из многих вен. К ним относятся медиальная глазная вена, верхняя вортикозная вена, передняя решетчатая вена, центральная вена сетчатки, слезная вена, некоторые мышечные вены и, в ряде случаев, нижняя глазная вена. Направляясь назад, верхняя глазная вена окружается выступающим гамакоподобным канатиком, образованным тяжами поддерживающей системы соединительной ткани внутренней, верхней и наружной прямых мышц.

Этот канатик направляется к надкостнице вдоль верхнелатеральной стенки и крепится к крыше глазницы между мышцей-леватором и верхней косой мышцей. Он имеет обширные связи с фасциальной системой верхней косой мышцы вдоль верхнемедиальной стенки и с системой наружной прямой мышцы. Кроме того, этот канатик прикрепляется непосредственно к оболочке верхней прямой мышцы. Верхняя глазная вена, таким образом, располагается между верхней прямой мышцей и этим фасциальным канатиком.

Утолщение верхней прямой мышцы, например, при орбитопатии Грейвса или при воспалительном миозите, может сдавливать вену относительно этого канатика, что приводит к застою венозной крови глазницы.

В медиальной области глазницы сразу за глазным яблоком проходит верхняя глазная вена, которая располагается латерально между зрительным нервом и верхней прямой мышцей. В этом сегменте к ней присоединяются верхняя медиальная и верхняя латеральная вортикозные вены, вена верхней прямой мышцы и передняя решетчатая вена. Места выхода вортикозных вен обычно лежат на расстоянии 14-17 мм позади вставочных участков прямой мышцы.

Число вортикозных вен варьирует от четырех до десяти. В каждом из четырех квадрантов глаза между прямыми мышцами располагается как минимум одна вортикозная вена, а в 65% случаев их насчитывается более четырех. Множественные вортикозные вены присутствуют в носовых квадрантах чаще, чем в височных квадрантах. Экспериментальные исследования на обезьянах показали, что уровень хориоидального кровообращения снижается до 73% от нормы в результате разрушения двух вортикозных вен и до 49 % после разрушения трех вен.

Другое исследование показало, что после разрушения трех или более вортикозных вен внутриглазное давление повышается до 60 мм рт. ст. Наличие нескольких вортикозных вен в каждом квадранте глаза может снизить потенциальные осложнения при травматическом или хирургическом повреждении вортикозных вен.

Верхняя глазная вена имеет диаметр 2-3 мм, но может расширяться до 5-10 мм в центральной области глазницы и снова сужаться в области вершины глазницы. Мураками и др. предположили, что эта часть сосуда может функционировать в качестве резервуара для венозной крови и играть роль в регуляции гемодинамических свойств глазницы. В месте, где верхняя глазная вена направляется назад вдоль латерального края верхней прямой мышцы, к ней присоединяется боковое коллатеральное ответвление от нижней глазной вены и слезная вена, которая проходит вдоль верхней границы наружной прямой мышцы от слезной железы.

Центральная вена сетчатки выходит из плотного вещества зрительного нерва с нижнемедиальной или медиальной стороны. Она разветвляется в оболочке зрительного нерва на многочисленные мелкие сосуды, которые проходят через субарахноидальное пространство, а затем сливаются в один или несколько сосудов, прободающих твердую мозговую оболочку и входящих в верхнюю глазную вену рядом с вершиной глазницы. В некоторых случаях центральная вена сетчатки может достигать пещеристого синуса, но всегда имеет по крайней мере несколько анастомозов с глазной веной или задней коллатеральной веной.

Верхняя глазная вена направляется назад вдоль латерального края верхней прямой мышцы, выходит из мышечного конуса и проходит над головками наружной прямой мышцы. Точный путь верхней глазной вены через верхнюю глазничную щель в литературе описан довольно противоречиво. В большинстве случаев вена покидает орбиту через верхнюю глазничную щель над кольцом Цинна, где она прикреплена к латеральной поверхности кольца несколькими волокнистыми тяжами.

Реймонд и соавт. отметили, что в 6 % исследуемых случаев, верхняя глазная вена проходит ниже, пересекая кольцевое сухожилие вблизи отводящего нерва. Чеанг и МакНаб показали, что вена проходит через кольцо Цинна. В более раннем исследовании, Натори и Ротон сообщили, что верхняя глазная вена проходит через верхнюю глазничную щель ниже кольцевого сухожилия. Таким образом, очевидно, что расположение верхней глазной вены является переменным.

Верхняя глазная вена поступает в переднее пещеристое венозное сплетение. Венозные пространства синусов представляют собой эндотелиально-выстланное сплетение венозных каналов в пределах щели, образованной твердой мозговой оболочкой вдоль тела клиновидной кости. Он состоит из диффузноанастомотической системы венул разного размера, лишенной гладких мышц, которые окружают внутрипещеристый участок сонной артерии. Эта система венул ранее считалась трабекулярной структурой.

Любое повышенние венозного давления в пещеристом синусе, как и в случае образования сонно-пещеристой или дурально-пещеристой фистул, приводит к расширению верхней глазной вены и ее притоков, что отчетливо видно при визуализации с использованием компьютерной томографии или магнитного резонанса.

г) Нижняя глазная вена. Нижняя глазная вена формируется в передней медиальной области глазницы в виде диффузного венозного сплетения вдоль ее дна, между глазным яблоком и нижней прямой мышцей. К сплетению подходят небольшие ветви от внутренней и нижней прямых мышц и нижней косой мышцы. В этот период развития нижняя глазная вена соединена с верхней глазной веной через медиальный коллатеральный сосуд. Когда вена проходит заднелатерально, пересекая нижнюю прямую мышцу, к ней присоединяются нижняя медиальная и нижняя латеральная вортикозные вены, а также мышечные ветви от латеральной прямой мышцы.

Сеть мелких сосудов, расположенных вне мышечного конуса вдоль дна глазницы, собирает венозную кровь от нижнего века и слезного мешка и через ветвь, проходящую вокруг латеральной стороны нижней прямой мышцы, связывается с системой нижней глазной вены.

Нижняя глазная вена направляется назад вдоль латеральной края нижней прямой мышцы, и часто, но не всегда, соединяется с верхней глазной веной через латеральную коллатеральную ветвь. В задней области глазницы от нижней глазной вены отходят небольшие ветви, которые делятся на более мелкие сосуды. Они проходят сквозь орбитальную мышцу Мюллера в области нижней глазничной щели и присоединяются к крыловидному венозному сплетению. Здесь они образуют анастомозы с ответвлениями подглазничной вены, через которые кровь вновь попадает в лицевую систему.

Орбитальная мышца Мюллера является атавизмом ранней эволюции млекопитающих и приматов. Хотя функция орбитальной мышцы Мюллера у человека остается неизвестной, возможно она способствует опосредованной вегетативной регуляции орбитального кровотока посредством сжатия венозных сосудов.

Основной ствол нижней глазной вены направляется назад и расширяется в несколько широких венозных синусов за кольцом Цинна. Эти синусы поддерживают плотный контакт с кольцом Цинна, расположенным над ними и с орбитальной мышцей Мюллера, расположенной под ними. Венозные синусы объединяются в большой расширенный канал, в направлении пещеристого синуса. В этой области волокна мышцы Мюллера больше не контактируют с костями глазницы. Эти волокна направляются от нижнего кольца Цинна, ко дну и латеральной стенке пещеристого синуса, частично перекрывая нижний венозный синус.

Орбитальная мышца Мюллера возможно участвует в регуляции венозного оттока. У некоторых людей нижняя глазная вена может направляться вверх вокруг наружной прямой мышцы и присоединяться к верхней глазной вене, направляющейся в пещеристый синус.

д) Медиальная глазная вена. Медиальная глазная вена присутствует у 30-40 % людей. Она формируется в верхнемедиальной области глазницы из ветвей верхней глазной и угловой вен и направляется вдоль верхнемедиальной стенки глазницы во внеконусное пространство. К медиальной глазной вене поступает кровь от медиальной и верхней прямых мышц. В задней области глазницы она объединяется с верхней глазной веной, направляющейся через верхнюю глазничную щель в пещеристый синус, или может переходить непосредственно в пещеристый синус.

На венограммах этот сосуд может быть ошибочно принят за смещенную верхнюю глазную вену. Верхняя медиальная глазная вена в некоторых случаях располагается впереди, ответвляясь от угловой вены и впадая в верхнюю глазную вену в медиальной области глазницы.

е) Средняя глазная вена. Средняя глазная вена, описанная Генри формируется в виде ответвления медиальной прямой мышцы, собирает кровь из коллатеральных вен и впадает в нижнюю орбитальную сеть. Эта вена располагается чуть выше уровня нижней глазной вены. Она проходит латеральнее мышечного конуса в области вершины и впадает в нижнюю глазную вену или непосредственно в пещеристый синус. Средняя глазная вена может отсутствовать у 80 % и более людей.

ж) Коллатеральные вены. Система коллатеральных вен соединяет системы верхней и нижней глазных вен. Генри описал четыре коллатеральных вены. Наиболее важными являются медиальная и латеральная]. Медиальная коллатеральная вена расположена в медиальном внутриконусном пространстве и соединяет нижнюю и верхнюю глазные вены. Латеральная коллатеральная вена залегает в латеральном внутриконусном пространстве и соединяет глазную вену с верхней глазной или слезной веной.

з) Пещеристый синус. Пещеристые синусы лежат в средней черепной ямке с обеих сторон тела клиновидной кости. Они простираются от верхней глазничной щели до вершины каменистой части височной кости. Пещеристые синусы представляют собой экстрадуральные, расположенные около турецкого седла пространства между внутренней надкостницей клиновидной кости и твердой мозговой оболочкой, переходящей внамет мозжечка. Синусы содержат внутреннюю сонную артерию, три внеглазничных двигательных нерва, первые две ветви тройничного нерва и обширную венозную систему.

Пещеристый синус представляет собой сплетение взаимосвязанных венул различного размера, которые собирают кровь из глазных вен, крылонёбных синусов, церебральных вен, притоков средних менингеальных вен и верхних каменистых синусов. Из пещеристых синусов кровь оттекает в поперечный синус через верхний каменистый синус, во внутреннюю яремную вену через нижний каменистый синус, а также может ретроградно оттекать в угловую вену через систему глазной вены. В пещеристых синусах также проходит крыловидное венозное сплетение через протоки, проходящие через отверстие везалия, овальное и круглое отверстия.

Два синуса связаны между собой передними и задними межпещеристыми синусами, которые пересекают среднюю линию перед гипофизом и за ним, образуя круговой синус. Эти синусы сообщаются через базальное сплетение, соединяющее нижние каменистый синусы.

и) Клиническая корреляция. Орбитальный варикоз представляет собой расширение венозных каналов и относится к аномалиям развития венозной системы, которые также включают лимфангиомы. Эти поражения обычно сопровождаются проптозом, который часто усугубляется изменениями положения головы или ретинопатией. Расширение или тромбоз вен может приводить к ограничению подвижности или сдавлению зрительного нерва. В области орбитальных вен также могут формироваться артериовенозные мальформации и тромбы, обсуждаемые в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

к) Лимфатическая система глазницы:

1. Эмбриология. Эмбриональное развитие лимфатических сосудов все еще остается предметом дискуссий. Согласно одним данным, они развиваются из мезенхимальных полостей, в которых развиваются первичные лимфатические мешочки и сосуды. Такие центронаправленные полости объединяются с венозной системой. Другие данные показывают, что первичные лимфатические мешочки отпачковываются от примитивных вен, а лимфатические сосуды растут за счет эндотелиального почкования, образуя лимфатическое сосудистое сплетение.

Более поздние исследования показали, что обе модели могут применяться к различным частям лимфатической системы.

Лимфатическая сосудистая сеть первоначально формируется в ассоциации с передней кардинальной веной, в месте соединения яремной и первичной подключичной вен. Лимфатические мешочки впервые обнаруживаются на 14-20 мм (6-7 нед.) эмбриональных стадиях. Лимфатические эндотелиальные клетки мигрируют из кардинальной вены, образуя первичные слезные мешочки вдоль переднезадней эмбриональной оси. Система отделяется от кровеносной сосудистой сети, а лимфатические эндотелиальные клетки прорастают из мешочков, что приводит к образованию сети лимфатических сосудов.

2. Лимфатическая система глазницы взрослого человека. У взрослых лимфатические сосуды расположены почти во всех тканях, имеющих кровеносные сосуды. Основными исключениями являются центральная нервная система, костный мозг и сетчатка. К аваскулярным тканям также относится эпидермис, хрящ и роговица. Лимфатическая система состоит из сети тонких капилляров, выстланных одним слоем сильно перекрывающихся эндотелиальных клеток и связанных между собой прерывистыми межклеточными контактами, которые открываются при повышении давления межклеточной жидкости.

В лимфатических капиллярах отсутствует базальная мембрана и поддерживающие клетки перициты, в результате чего эти сосуды являются чрезвычайно проницаемыми. Лимфатические капилляры объединяют ся в большие собирающие и передающие кровь стволы. Собирающие стволы также имеют внутренние клапаны, которые предотвращают обратный поток крови.

Лимфатическая система транспортирует жидкости, макромолекулы плазмы и клетки, поступающие из кровеносных сосудов, возвращая их через собирающие сосуды в более крупные стволы, которые в конечном итоге впадают в систему кровообращения. Лимфатические сосуды также являются важным компонентом иммунной системы, так как они транспортируют антигены и лейкоциты из окружающих тканей в лимфатические узлы, расположенные вдоль пути их прохождения, в миндалины, Пейеровы бляшки, селезенку и тимус. Они также являются основным путем распространения метастатических раковых клеток.

Лимфатические сосуды век образуют глубокую систему, которая собирает лимфу от век и конъюнктивы, и поверхностную систему, которая собирает лимфу от круговой мышцы и кожи. Согласно классической интерпретации, лимфа из латеральных двух третей верхнего века, боковой трети нижнего века и боковой половины конъюнктивы оттекает в преаурикулярные узлы. Лимфа из медиальной трети верхнего века, медиальных двух третей нижнего века и медиальной половины конъюнктивы впадает в подчелюстные узлы и, в конечном итоге, в поверхностный и глубокий шейные узлы.

В недавнем исследовании Нийхаван и соавт. с помощью ^99mТс серной коллоидной лимфосцинтиграфии показали, что у 72% пациентов отток лимфы осуществляется в преаурикулярные лимфатические узлы первого порядка независимо от участка века, в который была сделана инъекция. Для 90 % исследуемых была не характерна классическая схема оттока лимфы.

Орбитомалярная удерживающая связка, расположенная вдоль нижнего края глазницы, является основной поддерживающей структурой подглазничных мягких тканей, а также отделяет лимфодренажные поля век от щеки. Это объясняет, почему значительный отек нижнего века часто наблюдается по краяюглазницы.

Долгое время считалось, что орбита человеческого глаза лишена лимфатических сосудов и узлов. Недавние экспериментальные исследования подтвердили отсутствие этих структур в области глазницы. Тем не менее, орбитальный отек у людей может спадать несколькими путями. Избыток жидкости и белков из внутриконусного пространства может перетекать во внеконусное пространство, откуда может диффундировать вдоль перегородок соединительной ткани в лимфатическую систему конъюнктивы, а оттуда в поверхностный и глубокий шейный узлы. Из задней области глазницы жидкость и белки могут перетекать по сосудистым и нервным структурам к пещеристому синусу и даже к контралатеральной области глазницы через межпещеристый синус.

Этот путь может обеспечить распространение орбитального целлюлита, приводящего к менингиту и тромбозу пещеристого синуса, а также объяснить возникновение редкой контралатеральной акинезии глазницы и снижение зрения после ретробульбарной анестезии.

Шерман и соавт. идентифицировали орбитальные лимфатические сосуды у обезьяны с помощью микроскопии и ферментативной гистохимии. Эти сосуды расположены в конъюнктиве, слезных железах, твердой и паутинной мозговых оболочках зрительного нерва. Окрашивание на клетки лимфатических сосудов также дало положительный результат в области вершины орбиты. Однако в экстраокулярных мышцах или в ретробульбарной жировой ткани не было обнаружено лимфатических сосудов. Подобные данные были получены на глазнице человека с использованием специфического окрашивания на эндотелий лимфатических сосудов.

В настоящее время совершенно очевидно, что лимфатические сосуды встречаются, по крайней мере, в некоторых частях человеческой глазницы, что частично объясняет отток орбитальной жидкости и возникновение орбитальных лимфангиом. Используя специфические иммуногистохимические маркеры, Карсифэн и соавт. продемонстрировали наличие лимфатического эндотелия в орбитальной лимфангиоме.

В недавнем сообщении Камило и соавт. было показано, что конъюгированные с родамином липосомы, инъецированные в полость стекловидного тела крыс линии Lewis, оттекают в лимфатические сосуды конъюнктивы и шейные лимфатические узлы. Это говорит о более сложной схеме лимфодренажа глаз у некоторых млекопитающих.

3. Клинические корреляции. Лимфангиомы — это доброкачественные мальформации лимфатической системы. Они состоят из тонкостенных расширенных эндотелиально-выстланных лимфатических сосудов, заполненных белковой лимфатической жидкостью. Эндотелиальная дифференцировка клеток подтверждается иммуногистохимическим методом. Сильное увеличение размера может быть вызвано инфекциями и кровотечениями в сосудистые полости. Около 60% лимфангиом расположены в области головы и шеи и находятся чаще всего в местах образования первичных лимфатических мешочков в процессе эмбриогенеза.

Механизм образования лимфангиом остается неясным и может быть связан с неспособностью объединения лимфатических мешочков или их отделением от венозной системы, а также с почкованием лимфатических эндотелиальных клеток или секвестрацией лимфатического зачатка во время эмбрионального развития в не связанном с лимфатической системой участке. Предполагается, что отделенный таким образом зачаток обладает потенциалом для дальнейшего роста, но потеря связи с первичным лимфатическим мешочком тормозит развитие дренирующих лимфатических сосудов. Гиперплазия трансформированных лимфатических эндотелиальных клеток или нарушение регуляции факторов роста может активировать рост лимфангиомы.

- Также рекомендуем "Клиническая и хирургическая анатомия орбитального жира с соединительнотканными образованиями глазницы с их эмбриологией"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 19.6.2023