Обширная система соединительнотканных образований формирует основу для компартментализации и поддержки для структур глазницы. Эта система имеет важное значение в поддержании соответствующих анатомических взаимоотношений между структурными компонентами, а также для обеспечения точных и согласованных движений глаз. Некоторые соединительнотканные перегородки ориентированы по направлению силы сокращения экстраокулярных мышц, что препятствует их диспозиции при сокращении.

Соединительнотканные оболочки прямой мышцы контролируют степень ее сдвига во время поворота взгляда, сохраняя при этом относительно стабильную мышечную плоскость относительно стенок глазницы. Другие соединительнотканные структуры удерживают хрупкие сосудистые и нервные элементы глазницы в подвешенном состоянии. Орбитальные вены следуют определенным курсом в ограниченных перегородками компартментах глазницы. Однако, для большинства артерий такое расположение не характерно.

Все структуры глазницы, включая надкостницу, глазное яблоко, зрительный нерв и мышцы глазного яблока участвуют в расположении и поддержании обширных систем соединительнотканных перегородок, разрыв которых в любой области глазницы может существенно сказываться на организации других ее областей. Таким образом, отдаленные деформации могут являться результатом травм или выполнения некоторых хирургических процедур, таких как энуклеация.

В частности, поздний энофтальм и деформация верхней борозды могут, в первую очередь, привести к объемному смещению главных структур глазницы из-за потери или смещения поддерживающих перегородок, связанных с глазным яблоком, задним отделом теноновой капсулы или дистальным участком зрительного нерва. Было показано, что сосудистая гемодинамика остается неизменной при анофтальме глазницы, а атрофия жировой ткани играет минимальную роль в развитии таких дефектов для большинства пациентов. Очевидно, однако, что прогрессирующая атрофия жировой ткани может в некоторых случаях привести к анофтальму глазницы.

Несмотря на то, что структуры соединительной ткани образуют тесную связь между собой по всей орбите, для удобства обсуждения здесь они будут разделены на несколько различных анатомических систем, которые включают в себя жировую ткань глазницы, бульбарную фасцию или тенонову капсулу, переднюю и заднюю поддерживающие системы глазницы.

а) Эмбриология. Развитие соединительнотканных образований глазницы начинается с дифференцировки экстраокулярных мышц. Между 35 мм (9 нед.) и 75 мм (13 нед.) эмбриональными стадиями мышцы окружены коллагеновыми волокнами, которые имеют вид уплотнений мезенхимы глазницы и являются рудиментарными мышечными капсулами. Дополнительные уплотнения окружают кровеносные сосуды и нервы. На 80 мм стадии передняя часть теноновой капсулы уже хорошо развита, но ее задняя часть продолжает формироваться вплоть до 5-го месяца гестационного развития. Зачатки соединительнотканных перегородок появляются на 112 мм стадии (4 месяца), независимо от мышечных, сосудистых и нейрональных соединительнотканных слоев.

Между 112 мм и 200 мм стадиями (с 4 по 6 месяц) перегородки стремительно формируются и устанавливают обширные связи с развивающейся надкостницей глазницы. Жировые клетки располагаются вокруг капиллярных лож между уплотнениями соединительнотканных перегородок. К 6-му месяцу беременности соединительнотканные перегородки имеют дефинитивное строение, но дифференцировка идет дальше и продолжается вплоть до 9-го месяца гестационного развития. В течение этого периода спереди появляется межмышечная перегородка, а также формируется обширная сеть перегородок между экстраокулярными мышцами, смежными стенками глазницы и системой шкивов прямых мышц.

Кроме того, продолжается формирование септального комплекса между верхней мышцей-леватором и крышей глазницы, а также развивается соединительная ткань, ассоциированная с подвесом верхней глазной вены и канатиком верхней косой мышцы.

б) Жировая ткань глазницы. Жировая ткань глазницы заполняет область вокруг глаз, экстраокулярных мышц, нервов, кровеносных сосудов и слезной железы. Жировые дольки делятся на несколько нечетко определенных анатомических компар-тментов: внутриконусный центральный компартмент между четырьмя прямыми мышцами, периферический внеконусный компартмент между прямыми мышцами и костными стенками орбиты, и передней околобуль-барный компартмент. Соединительнотканные перегородки окружают отдельные жировые дольки, а также кровеносные сосуды и нервные волокна, проходящие в пределах этих септальных мембран.

Вся система обеспечивает поддержку внутриглазничных структур, а также позволяет свободно перемещаться этим структурам вдоль жировых долек. В отличие от белой жировой ткани других частей тела, жировая ткань глазницы не участвует в запасании энергии и не уменьшается в количестве в периоды болезни и голодания.

Во внутриконусных компартментах вблизи вершины глазницы жировые дольки представлены в большем количестве и окружены тонкими слаборазвитыми волокнистыми мембранами с небольшим количеством коллагена и отсутствием эластина. Жировые дольки имеют различные формы, но часто представляются из себя вытянутые в продольном или, в меньшей степени, в радиальном направлении структуры. Расположенные на периферии — между мышцами, по всему глазному яблоку и во внеконусных пространствах, жировые дольки имеют меньший размер и связаны между собой более толстыми и плотными, хорошо развитыми волокнистыми перегородками.

Между вне- и внутриконусными жировыми компартментами нет четкой и непрерывной межмышечной перегородки, тем не менее, между этими двумя областями существует функциональное или физиологическое различие на основе анатомической микроструктуры коллагеновых мембран.

В передней области глазницы междольковые перегородки располагаются вместе с соединительнотканными мембранами передних поддерживающих систем прямых мышц, которые образуют так называемые шкивы, описанные Демером, и, возможно, способствуют функции мышечных вставок. Эти перегородки обеспечивают совместные и скоординированные движения передних структур глазницы и вращение глаз.

Спереди мышечных вставок тонкое кольцо около-бульбаных жировых долек отделяет тенонову капсулу от стенок глазницы. Выступающая часть жировой ткани внутриконусного компартмента переходит в нижнее латеральное внеконусное пространство между наружной и нижней прямыми мышцами и под нижней косой мышцей. Такое расположение может привести к выпадению жира из латеральной области нижнего века, наблюдающемуся у некоторых пациентов пожилого возраста. Выступающая часть верхней внеконусной жировой ткани переходит вниз в верхнее веко между апоневрозом леватора и перегородкой глазницы, образуя преапонев-ротический жировой карман. В жировой перегородке верхней поперечной связки наблюдается значительное увеличение коллагена и эластина.

Вольфрам-Габель и Кан отметили, что тонкая внеконусная жировая ткань подходит к верхним и нижним векам в виде ретросептальных жировых карманов. Тем не менее, Рожрич и соавт., с помощью окрашивания метиленовым синим, показали, что, при введении в жировые карманы нижнего века красителя, он не диффундирует назад за середину глазного яблока. Ими также была описана «круговая внутриглазничная удерживающая связка», отделяющая верхние и нижние жировые слои от орбитальных внеконусных жировых компар-тментов. Эта структура оказывается тесно связана с поддерживающей системой соединительнотканных перегородок экстраокулярных мышц.

Точная функция удерживающей связки не ясна, но авторы предполагают, что она может играть определенную роль в поддержании передней области глазного яблока и других тканей.

Было отмечено, что преапоневротическая жировая ткань века имеет более желтый цвет, чем белый жир, который заполняет остальную часть глазницы и назального кармана века. Сирее и соавт. показали превышающее в 4 раза количество бета-каротина и лютеина в преапоневротической жировой ткани, по сравнению с назальной жировой тканью глазницы. Тем не менее, анатомические или физиологические причины такой разницы остаются не ясны.

в) Тенонова капсула. Тенонова капсула является плотным, упругим, сосудисто-волокнистым слоем соединительной ткани, который окружает все глазное яблоко, за исключением области над роговицей. Она также окружает переднюю часть глазных мышечных вставок. Эта структура начинается спереди перилимбальной области склеры и направляется вокруг глазного яблока к зрительному нерву, где объединяется с волокнами твердой мозговой оболочки и склеры. Тенонова капсула начинается спереди вставочных участков прямых мышц и на 2 мм позади лимба роговицы и прочно прилегает к эписклере. Над поверхностью глазного яблока капсула отделяется от эписклеры свободным пространством, которое обеспечивает гладкую поверхность, для подвижности глаза.

Открытие этой капсулы Теноном и ее описание Офареллом и Боннетом (цит. У Снидера) привело к разработке современных методов энуклеации и прекращению использования менее релевантных хирургических манипуляций.

В задней и средней областях глазницы экстраоку-лярные мышцы располагаются вне теноновой капсулы. По направлению от вершины глазницы к глазному яблоку, мышцы проникают в капсулу. Четыре прямые мышцы пересекают эту структуру сзади экватора глаза. При продвижении вперед, мышцы и их тонкие волокнистые оболочки прикрепляются к рукаво-подобным расширениями теноновой капсулы, которые сопровождают мышцы до их вставочных участков. Тонкие волокнистые нити соединяют мышечную оболочку с расширениями теноновой капсулы.

По мере того, как мышцы глаза приближаются к глазному яблоку, внутримышечные септальные перегородки между ними сливаются с задней областью теноновой капсулы. После прохождения через капсулу, некоторые из этих перегородок перестраиваются и расширяются в качестве разделяющего мышцы слоя внутри капсулы. В конце концов перегородки сливаются со склерой и с теноновой капсулой на расстоянии 2 мм от лимба роговицы.

г) Взаимосвязь экстраокулярных мышц и теноновой капсулы. Верхнее косое сухожилие покрыто тонкой соединительнотканной капсулой, аналогичной задней теноновой капсуле, которая простирается от глазного яблока к блоку. После отхождения от блока сухожилие направляется латерально и кзади вместе с капсулой на протяжении около 8 мм. В итоге сухожилие проходит через тенонову капсулу и межмышечную септальную перегородку медиальнее верхней прямой мышцы и позади экватора глазного яблока. Сухожилие располагается глубже верхней прямой мышцы и образует такие же связи с межмышечными перегородками. Во время операции в области верхнего косого сухожилия тенонова капсула открывается в передней части, а сухожилие располагается на 9 мм позади медиального вставочного участка верхней прямой мышцы.

Тенонова капсула лежит сверху верхней прямой мышцы и не должна перерезаться, так как является передней стенкой внутриконусного жирового компартмента, простирающегося по всему глазному яблоку, а ее разрыв может привести к выпадению жира в рану.

Нижняя косая мышца отходит от участка внеконусного компартмента снаружи теноновой капсулы. Вблизи места своего образования нижняя косая мышца прободает капсулу и входит в субэписклеральное пространство в области нижнемедиальной стенки глазницы. Нижняя косая мышца пересекает нижнюю прямую мышцу снизу, направляясь к ее вставочному участку в задней части склеры. В месте пересечения средней линии волокнистая оболочка нижней косой мышцы сливается с волокнистой оболочкой нижней прямой мышцы и с утолщением теноновой капсулы, формируя центральный тяж, который является частью нижней связки Локвуда. По мере приближения к вставочному участку мышцы, наружная поверхность ее оболочки прочно прикрепляется к внутренней поверхности теноновой капсулы, а передний край — к межмышечной перегородке.

Тенонова капсула отделяет заднюю часть глазного яблока от внутриконусной жировой ткани глазницы. В следствие чего передняя часть этого жирового компартмента ограничена с центральной стороны теноновой капсулой, а с периферии прямыми мышцами и тонкой межмышечной перегородкой между ними. Выступающие участки внутриконусной жировой ткани простираются вперед по глазному яблоку, располагаясь в узкой полосе между орбитальной межмышечной перегородкой и задней частью капсулы. Эти участки достигают 9-10 мм в ширину за лимбом роговицы. При хирургических манипуляциях в области вставочных участков мышц, тенонова капсула должна быть рассечена до этой точки, чтобы не задеть жировой компартмент, иначе жировая ткань может попасть в разрез и привести к сильному липогранулематозному воспалению и появлению рубца.

д) Передняя поддерживающая система глазницы. Передняя соединительнотканная система глазницы в первую очередь обеспечивает поддержание глазного яблока, теноновой капсулы, передних структур глазницы, таких как слезная железа и верхнее косое сухожилие, а также век. Она представлена сложно организованной и хорошо развитой системой фасциальных уплотнений и связками, а также более диффузной системой волокнистых перегородок. Эта система включает медиальную и латеральную «удерживающие связки», нижнюю связку Локвуда, верхнюю поперечную связку Уитнела, слезные связки, поддерживающую связку свода конъюнктивы, межмышечные перегородки и переднюю систему поддерживающих перегородок глазницы.

Ранее предполагалось, что «удерживающие связки» служат для ограничения и ослабления движений глаза, а их эластичность обеспечивает плавное вращение глаза. Тем не менее, согласно гипотезе активных шкивов (см. в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше), удерживающие связки являются поддерживающей системой шкивов, которая активно регулируют направление экстраокулярных сил, контролируя движения глаз. В рамках этой концепции, термин крыловидная связка, вероятно, является неподходящим, но альтернативного варианта еще не существует.

Медиальная крыловидная связка отходит от оболочки внутренней прямой мышцы, шкива внутренней прямой мышцы и теноновой капсулы. Она прикрепляется вместе с глазничной перегородкой и медиальным рогом апоневроза леватора к слезной и решетчатой костям. Волокна удерживающей связки могу переплетаться с волокнами задней области глазничной перегородки или образовывать отдельный широкий фибро-мышечный тяж. Эта связка также может иметь вид множественных тонких фибро-мышечных пучков между мышечной оболочкой и медиальной стенкой глазницы. Латеральная крыловидная связка образована группой тонких фасциальных соединений между латеральной стенкой глазницы и оболочками наружной прямой мышцы и ее шкивом. Волокна удерживающей связки проходят от латерального орбитального бугорка до участка, расположенного на 14 мм сзади края глазницы. Функция крыловидных связок до конца не изучена, но, вероятно, они не ограничивают вращение глазного яблока.

Слезные связки представляют из себя тонкие нити соединительной ткани, которые переходят в междольковые перегородки слезной железы. Они простираются от капсулы железы к надкостнице вдоль верхнелатеральной стенки глазницы. Когда эти связки слабеют, слезная железа может выпасть из-под орбитального края, что приводит к расширению латеральной области верхнего века. Во время блефаропластики необходимо избежать разрезания слезных связок вдоль жировых карманов, а также выполнить их перемещение, путем ушивания волокон псевдокапсулы железы до надкостницы верхнего края глазницы.

Нижняя связка Локвуда является широким фасциальным тяжом, составляющим до 40-45 мм в длину, 5-8 мм в ширину и около 1 мм в толщину. Эта связка формируется как утолщение соединительной ткани задней части теноновой капсулы в месте слияния капсулы с оболочками нижней прямой и нижней косой мышц. С латеральной стороны связка состоит из двух головок. Латеральная передняя головка представляет собой широкий тяж, который прикрепляется к нижней границе латеральной кантальной связки. Задняя латеральная головка представляет из себя узкий тяж, который объединяется с латеральной связкой на латеральной стенке глазницы (латеральным орбитальным бугорком Уитнелла) вместе с латеральным рогом апоневроза леватора, латеральной кантальной связкой, глазничной перегородкой и связкой Уитнелла.

Медиальная связка Локвуда объединяется с оболочкой мышцы Горнера и с медиальной удерживающей связкой в области заднего слезного гребня.

Верхняя медиальная головка связки Локвуда проходит за кантальным углом и медиальным сводом конъюнктивы, а затем прикрепляется к медиальному рогу апоневроза леватора вместе с задним крылом глазничной перегородки.

В месте пересечения связкой Локвуда нижней прямой и нижней косой мышц, группа нитей соединительной ткани — дугообразное расширение, направляется от соединительнотканной перегородки нижнелатераль-но и прикрепляется к краю глазницы на 8-12 мм ниже участка прикрепления латеральной кантальной связки. Это расширение составляет 9-12 мм в длину и 3-4 мм в ширину. Хуанг и соавт. описали расположение этой структуры на кадаверных образцах глазницы. Согласно описанию, дугообразное расширение направляется медиально от места его прикрепления к связке Локвуда в виде сужающейся полосы волокон, проходящей между глазничной перегородкой и нижней косой мышцой и прикрепляющейся к нижней границе медиальной кантальной связки.

Дугообразное расширение может быть определено в нижнем веке, во время блефаропластики, как полосы фасциальных нитей, разделяющих центральный и латеральный жировые карманы. Его основная функция не установлена. При операции в области нижнего века эта структура может ограничивать переднезаднее растяжение связки Локвуда. Она также может обеспечивать удержание нижней косой мышцы и нижнего орбитального жирового компартмента во время взгляда вниз, согласно Хуангу и соавт..

Небольшое расширение, направляющееся от связки Локвуда к нижней прямой мышце, проходит в обратном направлении от центральной части связки и переходит в оболочку мышцы. Этот участок составляет около 10 мм в длину и 7 мм в ширину. Этот тяж, по-видимому, помогает поддерживать постоянные топографические взаимодействия между нижней прямой мышцей и связкой Локвуда во время взгляда вниз, подобные тем, что наблюдались между связкой Уитнелла и мышцы-леватора/апоневрозным комплексом, при взгляде вверх.

Капсуло-пальпебральная фасция — это четко отделенный слой соединительной ткани, который механически соединяет нижнее веко с опускающим ретракторным аппаратом глазного яблока. Эта фасция состоит из двух отдельных слоев, которые проходят вперед и вверх от связки Локвуда в виде плотных волокнистых тяжей. Передний или поверхностный слой является крупным и прикрепляется к глазничной перегородке и глубокой соединительнотканной оболочке круговой мышцы. Пальцевидное расширение направляется вперед и прикрепляется к перимизию пресептальных и претарзальных волокон круговой мышцы. Плотные задние слои крепятся к нижней границе тарзальной пластинки. В отличие от переднего слоя, задний слой содержит пучки гладкомышечных волокон, сконцентрированных вблизи свода конъюнктивы.

Капсулопальпебральная соединительнотканная перегородка вместе с ее связями, направляющимися к оболочке нижней прямой мышцы и шкива, является основным ретрактором нижнего века во время взгляда вниз и, таким образом, поддерживает постоянные взаимодействия между нижним краем века и нижней частью лимба роговицы. Тонкие соединительнотканные нити направляются как от латеральной связки Локвуда, так и от капсулопальпебральной соединительнотканной перегородки к теноновой капсуле и конъюнктиве, где образуют поддерживающие связки нижнего свода.

Миллер и соавт. в своем исследовании, с помощью гистохимического окрашивания тонких срезов глазницы, показали наличие гладких мышц и эластина в экваториальной области глазницы, отходящих от твердо фиксированного шкива внутренней прямой мышцы до более подвижных фасциальных связок в месте пересечения нижней прямой и нижней косой мышц. Согласно авторам, эти элементы формируют единую функциональную структуру — «нижнемедиальную околобульбарную мышцу», которая не является специализированной частью связки Локвуда.

Кроме того, предполагается, что гладкие мышцы этой структуры, как и внеглазничные шкивы, иннервируются верхним шейным ганглием и крылонёбным ганглием, таким образом получая как возбуждающий, так и ингибиторный контроль. Смещение комплекса нижней косой мышцы медиально может оказывать эффект на бинокулярное выравнивание.

Функция связки Локвуда не до конца установлена, а определение «нижней поддерживающей связки» глазницы может быть не вполне точным, так как эта структура является слишком слабой. Мэнсон и соавт. показали, что после удаления нижнего внеконусного жирового компартмента глазное яблоко смещается вниз, указывая на то, что жировой компартмент возможно имеет большее значение для поддержания положения глазного яблока. Комплексная морфология и множественные соединения связки Локвуда предполагают более важную роль этой структуры в поддержании скоординированных анатомических взаимосвязей при осуществлении движений глаз, особенно втягивании века и нижнего свода конъюнктивы при опускании взгляда. Эта система может также частично обеспечивать стабилизацию центральной точки горизонтального вращения глаза в месте перекрытия нижней косой и нижней прямой мышц.

С помощью соединения с круговой мышцей, связка Локвуда способствует образованию складки нижнего века и, следовательно, поддержанию целостной слоистой структуры века при изменении его положения. Кроме того, связка Локвуда, по-видимому, ограничивает обратное перемещение нижних структур глазницы.

Верхняя поддерживающая связка Уитнелла образована уплотнениями фасциальных оболочек, как над, так и под мышцей-леватором, вблизи уровня, на котором последняя переходит в апоневроз, за верхним краем глазницы. Она прикрепляется медиально к надкостнице стенки глазницы и смежной поддерживающей системе блока. С латеральной стороны волокна связки Уитнелла объединяются с волокнами псевдокапсулы и поддерживающей связкой слезной железы, а также с надкостницей верхнелатеральной стенки глазницы над железой. Некоторые волокна направляются вниз к связке латерального бугорка глазницы. Связка Уитнелла выполняет важную поддерживающую функцию в верхней фасциальной системе глазницы. Утолщение оболочки верхней прямой мышцы, объединяясь со связкой Уитнелла, переходит в тенонову капсулу, а тонкие волокна направляются к конъюнктиве в виде поддерживающих связок верхнего свода.

Тонкие волокнистые тяжи направляются от мышцы-леватора к связке Уитнелла, а затем через междольковые перегородки преапоневротических жировых компартментов к верхнему краю глазницы.

Функция связки Уитнелла является сложной и обсуждается в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. Эта связка обеспечивает поддержание верхнего века и обширной передней верхней системы соединительнотканных перегородок глазницы. Также ее функции включают поддержание слезной железы, передней мышцы-леватора, теноновой капсулы и сухожилия верхней косой мышцы. Связка Уитнелла также служит местом формирования симпатической мышцы Мюллера в верхнем веке. Спереди связки Уитнелла горизонтально-ориентированная мышца-леватор поворачивает к вертикально-ориентированному апоневроз. Согласно описанию Уитнелла, эта связка также опосредует верхне-направленную ретракцию века. Тем не менее, этот набор функций достигается только при наиболее высокой степени ретракции века благодаря мышце-леватору или системе соединительнотканных перегородок глазницы и, по большей части, не имеет клинического значения. Важной функцией связки Уитнелла, вероятно, является поддержание топографических отношений между различными верхними орбитальными структурами во время движений глаз, в особенности при поднятии взгляда.

Таким образом, веко, свод конъюнктивы и слезная железа реализуют скоординированные с глазным яблоком вертикальные движения. В связи с этим, связка Уитнелла является аналогом связки Локвуда в нижней области глазницы.

е) Межмышечная перегородка. Межмышечная перегородка обычно изображается в виде соединительнотканной фасциальной оболочки, окружающей внутриконусное пространство глазницы и расположенной между прямыми мышцами. Эта перегородка была впервые описана Мотаисом в 1887 как «общая фасция глазных мышц», разделяющая два жировых компартмента — внутри- и внеконусный. На самом деле, нет четко определенной межмышечной перегородки. Скорее межмышечная перегородка представляет из себя систему круговых и продольных, частично прерывающихся фасциальных мембран, которые являются более заметными в плоскости прямых мышц. Эти мембраны окружают жировые дольки внутри- и внеконусных пространств, образуя взаимосвязанную структуру перегородок. Они заполняют пространство в пределах конуса прямых мышц и проходят между мышцами и вокруг них по направлению к стенкам глазницы.

Септальные мембраны не только окружают жировые дольки, но также объединяют мышечные оболочки, твердую мозговую оболочку зрительного нерва и соединительную ткань поддерживающих перегородок, которые закрепляют мышцы надкостницы вдоль стенок глазницы. Поэтому внутри- и внеконусные пространства являются по большей мере концептуальными компартментами, разделенными экстраокулярными мышцами. Главными исключениями являются более заметные и утолщенные оболочки соединительной ткани, связывающие шкивы прямой мышцы в задней и передней области глазницы. Такие оболочки располагаются между внутренней и нижней, внутренней и верхней и между верхней и наружной прямыми мышцами. Это является важной особенностью, которая определяется на фронтальной КТ и сканах МРТ. Утолщенные оболочки соединительной ткани являются частью активной системы шкивов глазницы.

Эта структура отчетливо отделяет верхнелатеральную часть глазницы в виде отдельного компартмента, кпереди от которого располагаются орбитальная долька и сосуды слезной железы. На уровне связки Уитнелла наружный слой этого комплекса перегородок сливается с латеральным рогом апоневроза леватора, который значительно расширяется, в особенности, в месте прикрепления к латеральной связке орбитального бугорка. В этой области латеральный рог апоневроза леватора более плотный и крепкий, чем медиальный рог, что, вероятно, обеспечивает противостояние смещению глазного яблока более медиально. Фиброз в этом слое соединительнотканных перегородок при орбитопатии Грейвса может, в частности, приводить к усилению ретракции латеральной области века, наблюдающейся при эндокринной офтальмопатии. Внутренние слои комплекса латеральной межмышечной перегородки переходят в оболочку наружной прямой мышцы в виде дефинитивной внутримышечной перегородки.

Вскоре после консолидации верхнелатеральной межмышечной мембраны в средней области глазницы, вытянутые вдоль ее окружности мышечные волокна могут простираться в поперечном направлении от края мышцы-леватора. Большинство из этих волокон образуют поперечные бороздки, среди которых могут быть рассеяны клетки гладких мышц, располагающиеся вдоль большинства соединительнотканных оболочек глазницы. Эти пучки полосатых и гладких волокон могут проходить вплоть до наружной прямой мышцы, в области которой составляют около 1 мм в толщину. Изолированные пучки волокон могут располагаться вдоль латерального рога апоневроза леватора, направляясь к участку его прикрепления к шкиву наружной прямой мышцы и к латеральному удерживателю кантальной связки. Кпереди этот верхнелатеральный слой соединительной ткани истончается до нескольких небольших пучков, которые прикрепляются к капсуле слезной железы. Функция этого верхнелатерального слоя соединительной ткани и его мышечного компонента остается неизвестной. Однако, в дополнение к возможному участию этого слоя в глазной моторике в составе системы активного шкива, он также может играть определенную роль в реализации слезной секреции.

На данный момент этот септальный мышечный слой называется «межмышечным тензором» — термином, который был предложен нами в первом издании этой книги.

По мере того, как мышцы глаза подходят к глазному яблоку, межмышечные тяжи и перегородки сливаются с теноновой капсулой через многочисленные очень мелкие фасциальные листки. Некоторые элементы этих септальных отростков перестраиваются в виде отдельных слоев под теноновой капсулой и, наконец, сливаются с капсулой вблизи лимба роговицы.

ж) Экстраокулярные поддерживающие системы. В передней половине глазницы сложная поддерживающая система перегородок связывает экстраокулярные мышцы со стенками глазницы. Окружающие верхнюю косую мышцу и ее предблоковое сухожилие слои соединительной ткани соединены с надкостницей глазницы обширными фасциальным связками. Эти связки образуют отдельный тубулярный компартмент, внутри которого косые мышцы направляются от места их формирования к блоку. Спереди соединительнотканная связка от нижней границы блока и смежной стенки глазницы направляется к теноновой капсуле, присоединяясь к ней медиальнее вставочного участка верхней прямой мышцы. Эта связка может играть ту же роль, что и удерживающая, противодействуя расширению верхнего косого сухожилия.

При выходе сухожилия из хрящевого блока его окружает несколько соединительнотканных слоев, соединенных с теноновой капсулой, и оболочка верхней прямой мышцы. Эти соединительнотканные слои образуют куполообразный канал, который окружает сухожилие до субтенонова пространства.

Внутренняя прямая мышца располагается в сложной системе перегородок, направляющихся преимущественно кранио-каудально. В передней половине глазницы эти перегородки представляют обширную поддерживающую систему. В этой области они образуют толстые соединительнотканные слои, которые окружают мышцы и проходят от оболочки к надкостнице медиальной и верхней стенок глазницы. Также к фасции леватора и комплексу перегородок верхней прямой мышцы могут проходить слабые соединительнотканные тяжи. Эта система соединительнотканных связок, подвешивающая внутреннюю прямую мышцу к крыше глазницы, прерывается только в месте прохождения верхней косой мышцы и ее фасциальной поддерживающей системы. В верхней части системы медиальной перегородки проходит верхняя глазная вена. На уровне задней части глазного яблока, верхняя глазная вена подвешивается тонкими фасциальными тяжами к надкостнице лобной кости. С медиальной стороны медиальная коллатеральная вена залегает в вертикально ориентированном комплексе перегородок внутренней прямой мышцы.

В нижней области глазницы к нижней прямой мышце подходят множественные короткие септальные связки, соединяющие ее с дном глазницы. Эта система особенно выделяется вокруг нижней глазничной щели. Тонкие соединительнотканные нити соединяют внутреннюю и наружную прямые мышцы с их системами перегородок. Приблизительно на 1 см позади глазницы, удерживающие перегородки между нижней прямой мышцей и дном отсутствуют, а связка Локвуда становится более четко выраженной. В этой области оболочка нижней прямой мышцы образует обширные фасциальные связи с оболочкой нижней косой мышцы, которая является частью поддерживающего комплекса связки Локвуда. Соединительнотканные перегородки направляются от комплекса связки Локвуда к теноновой капсуле, медиальной и латеральной кантальным связкам, а также к нижнему веку.

Наружная прямая мышца имеет многочисленные крепкие фасциальные связи с надкостницей вдоль латеральной стенки глазницы. Несколько относительно слабых соединительнотканных перегородок соединяют эту мышцу с задней областью теноновой капсулы и с оболочкой зрительного нерва с медиальной стороны. Снизу наружная прямая мышца соединена с нижней прямой и косой мышцами перегородкой, проходящей через нижнюю глазничную щель. Очень крепкие фасциальные слои подвешивают эту мышцу к крыше глазницы на протяжении большей части ее длины, а также к плотной системе перегородок вокруг латеральной стороны мышцы-леватора и верхней прямой мышцы.

Комплекс верхней прямой мышцы-леватора подвешен с помощью системы соединительнотканных связок крыши глазницы к надкостнице лобной кости. Связка Уитнелла формируется в виде утолщения оболочки леватора в месте перехода мышцы-леватора в ее апоневроз, при этом ее более тонкий слой располагается снизу мышцы, а более толстый — сверху. Этот поперечный коллагеновый слой имеет обширные связи со стенками глазницы. Сам апоневроз прикрепляется к кантальным связкам через медиальный и латеральный рога, а также к хрящу и круговой мышце верхнего века.

з) Системы шкивов прямых мышц. Как уже говорилось в отдельной статье на сайте, гипотеза «активного шкива», изначально выдвинутая Миллером, недавно была поддержана Демером Коно, Раскеллом и другими. Согласно этой гипотезе, сложная подвешивающая система прямых мышц образует шкивы, с помощью которых движутся мышцы. Кроме того, эти шкивы способны изменять положение и направление мышечных сил, в зависимости от положения взгляда. Эти шкивы образуют охватывающий пояс вокруг экватора глазного яблока, в котором смежные шкивы соединены друг с другом, обеспечивая точки перегиба вдоль экстраокулярных мышц. Таким образом, эти шкивы могут обеспечивать функцию крепления мышц во время вращения глаз. Слоистая компартмен-тализация мышц глазного яблока, в которой наружный орбитальный слой прикрепляется к системе шкивов, а внутренний глобулярный слой прикрепляется к склере через сухожилие, показывает, что орбитальный слой может модулировать движения шкивов и, в то же время, обеспечивать скоординированные движения глазного яблока.

Так, например, шкив нижней прямой мышцы соединен со шкивом нижней косой мышцы с помощью тяжей соединительной ткани, крупные остатки эластина, а орбитальный слой нижней косой мышцы частично прикрепляется к переднему шкиву, объединяющему прямую и косую мышцы, частично к височной оболочке нижней косой мышцы и частично к шкиву наружной прямой мышцы. Позиции всех этих структур могут модулироваться согласовано, влияя на вектор мышечных сил. Подобным образом, орбитальный слой верхней косой мышцы обеспечивает натяжение на оболочку своего сухожилия, через которую модулирует движения шкива верхней прямой мышцы. Орбитальная поверхность мышечных шкивов толще и жестче чем глобулярная часть и содержит больше эластина в участках максимального напряжения в точках перегиба.

В средней области глазницы, вокруг экватора глазного яблока, было описано кольцо шкивов, состоящее из слоя коллагена, окружающего экстраокулярные мышцы. Волокна эластина включены в коллаген и располагаются вдоль поддерживающих тяжей, которые соединяют кольцо со смежными участками надкостницы глазницы. Эти и другие группы поддерживающих тяжей обеспечивают сопротивление при скольжении мышц во время вращения глазного яблока. Гладкие мышечные волокна представлены в большом количестве вдоль орбитальной поверхности кольца шкивов, самих шкивов и вдоль поддерживающих тяжей. Они связаны со сложным нейронным паттерном, включающим обширную симпатическую, парасимпатическую и нитрок-сидэргическую иннервацию, которая свидетельствует о возможной роли гладких мышечных волокон в поддержании жесткости шкива и обеспечении медленной адаптивной регуляции расположения шкивов, в частности, при обеспечении бинокулярного выравнивания и движений глаз. Вдоль своей наружной или орбитальной поверхности кольцо шкивов прикрепляется к коллагеновым тяжам каждого из четырех шкивов прямых мышц. Отдельные шкивы также прикрепляются коллагеновыми тяжами друг к другу и к задней области теноновой капсулы.

и) Задние подвесные системы. В задней половине глазницы система соединительнотканных перегородок менее развита, чем в передней. Количество межмышечных перегородок меньше, а экстраокулярные мышцы располагаются вблизи стенок глазницы. Таким образом, нет реального анатомического различия между внутри- и внеконусным компартментами.

Вблизи вершины глазницы кольцо Цинна сливается с надкостницей вдоль верхней и медиальной стенок глазницы. Прочная соединительнотканная перегородка направляется от нижней поверхности кольцевого пространства к орбитальной мышце Мюллера в области нижней глазничной щели. Верхняя косая мышца поддерживается тяжами фиброзной ткани, прикрепленными к верхнемедиальной стенке глазницы по всей ее длине. По мере утолщения экстраокулярных мышц глаза, волокнистые тяжи, выходящие из кольца Цинна, истончаются, представляя из себя несколько тонких перегородок между расширяющимися мышечными брюшками, соединенных с мышечными оболочками. Только в этом месте присутствует истинная кольцевая межмышечная перегородка, а в нескольких миллиметрах спереди эта структура уже переходит в прерывистую систему фасциальных перегородок с более отчетливыми связями со стенками глазницы и зрительным нервом.

Немного кпереди верхняя прямая мышца и мышца-леватор прикрепляются к верхней и верхнелатеральной областям крыши глазницы. Внутренняя прямая мышца связывается с другими орбитальными перегородками, но образует меньше связей со стенками глазницы, чем в передней области глазницы. Выступающий ряд фасциальных волокон проходит от нижней прямой мышцы к гладкой мышце, покрывающей нижнюю глазничную щель (мышце Мюллера). Эти волокна соединяются с аналогичными волокнами, прикрепляющими мышцу Мюллера к кольцу Цинна. Волокнистый слой, проходящий в виде утолщения оболочки вперед от кольца Цинна через латеральную и верхнюю поверхности наружной прямой мышцы, сливается с надкостницей вдоль верхней глазничной щели. Кроме того, ряд перегородок простирается от оболочки наружной прямой мышцы к латеральной стенке глазницы и нижней глазничной щели.

Эта обширная фасциальная система обеспечивает прикрепление наружной прямой мышцы и ее шкива к латеральной стенке. Наружная прямая мышца является самой длинной из всех прямых мышц и от своего начала до места крепления образует дугу вокруг глазного яблока, что делает ее более восприимчивой к боковому скольжению. Наиболее обширная система поддерживающих соединительнотканных перегородок, связанная с этой мышцей, помогает поддерживать ее в фиксированном положении по отношению к стенке глазницы и к глазному яблоку.

По направлению к центральной области глазницы система соединительнотканных оболочек внутренней прямой мышцы устанавливает крепкие соединения с крышей глазницы и с подвесом верхней косой мышцы. Тонкие септальные связки располагаются между внутренней прямой мышцей и оболочкой зрительного нерва, аналогично фасциальной системе нижней прямой мышцы. В этой области также образуются тонкие связки с медиальной стенкой глазницы. Нижняя прямая мышца теряет большую часть своих соединений с мышцей Мюллера в нижней глазничной щели, а также устанавливает многочисленные септальные соединения с системой внутренней прямой мышцы и дном глазницы. Несколько кпереди фиброзные тяжи прикрепляются к комплексу перегородок наружной прямой мышцы. Наружная прямая мышца прикрепляется крепкими тяжами к крыше глазницы и латеральной стенке, а также к комплексу перегородок нижней прямой мышцы.

Обширные перегородки простираются по всей верхней области глазницы от верхнего полюса наружной прямой мышцы и смежных с ней стенок глазницы к крыше между мышцей-леватором и верхней косой мышцей. Эти слои расположены между зрительным нервом и верхней прямой мышцей. Они образуют обширные системы подвесов, стабилизированные волокнами, проходящими вертикально к оболочке зрительного нерва и системе нижней прямой мышцы. Эти подвесы простираются от задней области глазницы почти до глазного яблока. Более мелкие вены и носоресничный нерв также проходят в пределах этой системы подвесов. В медиальной области глазницы поддержку сосудистых и нервных структур обеспечивают вертикальные соединительнотканные тяжи системы внутренней прямой мышцы.

к) Орбитальная мышца Мюллера. Орбитальная мышца Мюллера является функциональной частью системы соединительной ткани глазницы и поэтому обсуждается здесь. Она представляет собой рудиментарный пережиток более ранних периодов эволюции млекопитающих. У низших млекопитающих костная глазница незамкнута в задней области, где отделяется от височной ямки мышечно-фасциальным слоем, содержащим гладкие мышцы. Функции этого слоя, как и мышцы ретрактора глазного яблока заключаются в регулировке орбитального объема и положения глазного яблока. У высших приматов латеральная костная стенка глазницы закрывается расширением большого клиновидного крыла, вероятно, для стабилизации би-фовеального стереопсиса и фиксации. Такая структурная особенность появляется при отделении глазницы от височной мышцы в результате укорочения лица и расширения черепа вперед над орбитами.

Хотя, согласно некоторым авторам, мышца Мюллера больше не имеет никакого функционального значения у людей, другие авторы предполагают ограниченную роль этой структуры в сосудисто-симпатическом контроле. Анатомическое расположение орбитальной мышцы Мюллера у высших приматов очень отличается от таковой у низших млекопитающих, а также, возможно, участвует в регуляции венозного кровотока. Кроме того, гладкие мышечные волокна простираются от мышцы Мюллера вдоль соединительнотканных тяжей, которые крепятся к смежной надкостнице и к шкивам нижней и наружной прямых мышц. Сзади тяжи соединительной ткани и волокна гладких мышц простираются от мышцы Мюллера к нижней оболочке кольца Цинна, предполагая, что сухожильное кольцо может играть определенную роль в активности орбитальной системы посредством модуляции ее положения.

Орбитальная мышца Мюллера образует мостик над нижней глазничной щелью, отделяя содержимое глазницы от крылонёбной ямки. Она состоит из гладких мышечных волокон, ориентированных примерно поперек нижней глазничной щели. Мышца может достигать 8-10 мм в толщину в области прохождения ее волокон вниз через нижнюю глазничную щель, а также в крылонёбную ямку. Орбитальная поверхность мышцы Мюллера имеет вогнутую форму и покрыта фасциальной оболочкой. Мышечные волокна направляются вдоль тонких тяжей соединительной ткани, натянутых ко дну глазницы, где образуют пластинки толщиной около 1 мм. Мышечные волокна также проходят 2-3 мм по направлению к нижней прямой мышце до места крепления к надкостнице и вдоль некоторых поддерживающих волокон системы шкива нижней прямой мышцы. От мышцы Мюллера вверх на 7-10 мм отходит тонкий слой волокон вдоль латеральной стенки, который достигает уровня нижней трети наружной прямой мышцы. Тяжи волокон, отходящих от медиальной поверхности мышцы Мюллера, переходят к латеральной стенке, образуя мост через нижнюю щель и окружая скуловой нерв и венозные каналы нижней глазной вены.

Волокна мышцы Мюллера направляются к глазнице в виде нескольких пальцеобразных выступов, которые крепятся к соединительнотканной перегородке поддерживающих систем нижней и наружной прямых мышц. Сзади толстые тяжи соединительной ткани простираются от нижней границы кольца Цинна к капсуле, окружающей мышцу Мюллера. В области вершины глазницы, у входа в нижнюю глазничную щель, нижняя глазная вена распадается на несколько крупных венозных синусов между кольцом Цинна и мышцей Мюллера. Гладкие мышечные волокна проходят между этими синусами и вокруг них, образуя U-образную чашку, которая может оттягивать их вверх от кольца Цинна. Такое анатомическое расположение предполагает возможную роль этих гладких мышц в модуляции гемодинамики глазницы. Мышечные волокна Мюллера проходят вдоль венозных каналов в обратном направлении через основание верхней глазничной щели к области дна и латеральной стенке пещеристого синуса.

Снизу мышца Мюллера образует крышу крылонёбной ямки. Волокна височной мышцы на латеральной стороне ямки крепятся к оболочке мышцы Мюллера. Небольшие коллатеральные ветви, отходящие от верхнечелюстной артерии, прободают мышцу Мюллера и входят в глазницу. Они образуют анастомозы с нижней мышечной ветвью глазной артерии. Многочисленные крупные венозные каналы, отходящие от нижней глазной вены, проходят через мышцу к крыловидному венозному сплетению. Скуловой нерв — ветвь верхнечелюстного ствола тройничного нерва, поднимается к крылонёбной ямке и проникает в мышцу Мюллера через канал вдоль клиновидной кости по пути к латеральной стенке глазницы. Целый ряд тонких нервных ветвей крылонёбного ганглия, отходящих от верхнечелюстного артериального симпатических сплетения, направляются к мышце Мюллера и заканчиваются в ее пределах. Эти нервы, возможно, обеспечивают симпатическую иннервацию мышцы Мюллера.

Функция мышцы Мюллера в организме человека не установлена. То, что она составляет незначительную площадь поверхности стенки глазницы скорей всего не может способствовать изменению орбитального объема, как это происходит у низших млекопитающих. Тем не менее, тесная связь между ее мышечными волокнами и ветвями нижней глазной вены, нижним венозным синусом вершины глазницы и местом его впадения в пещеристый синус, предполагает возможное влияние мышцы Мюллера на автономную модуляцию динамики сосудов. Фасциальные связи между этой мышцей и нижними соединительнотканными перегородками глазницы, кольцом Цинна, а также волокнами височной мышцы еще не определены. Необходимо проведение исследований, для определения возможной модуляции мышцей Мюллера вертикального положения кольца Цинна, а также влияния на направление векторов силы экстраокулярных мышц.

л) Клинические корреляции. Обширные фасциальные септальные тяжи образуют сложную систему взаимосвязей, которая объединяет множество структур, ограничивающих движение, и поддерживающих упорядоченность в постоянно изменяющейся динамичной среде. При отсутствии этих септальных мембран, полужидкие орбитальные жировые дольки быстро перераспределялись бы, как это происходит при энуклеации или обширной орбитальной хирургии, когда целостность фасциальной системы нарушается. Эти перегородки также поддерживают тонкие структуры, такие как вены и нервы, и обеспечивают пути, по которым жидкость может оттекать вперед к веку или назад к пещеристому синусу.

Система перегородок обеспечивает для каждой из экстраокулярных мышц широкую поддерживающую зону, а также способствует сохранению функциональных отношений между ними во время сложных движений глаз. Хотя при первичном положении взгляда глазные яблоки направлены вперед, оси мышечных конусов ориентированы назад, под углом около 22,5° к сагиттальной плоскости. Это угловое отношение, при вращении глаза, может привести к значительным позиционным сдвигам выравнивания мышечных векторов и сил. Система перегородок поддерживает более стабильную ориентацию векторных сил при всех положениях взгляда. Подобные морфологические приспособления, для минимизации векторного сдвига мышечных сил, были описаны для других структур, например, в жевательном аппарате слонов.

Комниф продемонстрировал роль систем соединительнотканных перегородок глазницы в обеспечении ограничения подвижности после травмы. Ограничивающая офтальмоплегия после перелома глазницы зачастую не является результатом прямого защемления нижней прямой мышцы в костных фрагментах. Скорее всего, причиной является образование грыж жировой ткани глазницы и защемление перегородок соединительной ткани в месте перелома, с натяжением оболочек мышц через их сложные септальные соединения.

Деформации глазницы при некоторых хирургических манипуляциях могут являться результатом потери некоторых поддерживающих перегородок, что подчеркивает взаимосвязанность всей системы. Во время декомпрессии глазницы, удаление больших участков стенок глазницы приводит к изменениям положения опорных тяжей, направляющихся к экстраокулярным мышцам, глазному яблоку и мягким тканям глазницы, в результате чего положение глаз, как правило, смещается вниз и внутрь, а также изменяется степень и направление ограниченности их движений. Снижение экзофтальма связано главным образом с уменьшением объема внутриконусной жировой ткани, в результате смещения мышцы на периферию. Ограничение подвижности может наблюдаться при орбитальной декомпрессии из-за смещения фиброзных фасциальных компартментов, изменения положения мышечных шкивов и перераспределении мышечного напряжения. Корниф подчеркивает необходимость раскрытия всей надкостницы глаза для более равномерного расслабления содержимогоглазницы.

Изменения структурной целостности фасциальных систем и систем шкивов во время энуклеации обширны и могут привести к серьезным анатомическим дефектам. В то время как некоторые авторы выступают за закрытие задней теноновой капсулы над имплантатом, прикрепление мышц глазного яблока к имплантату приводит к сильнейшим разрушениям соединительнотканных поддерживающих систем. Причина заключается в том, что экстраокулярные мышцы проходят от глазницы через тенонову капсулу, направляясь к глазному яблоку (или импланту) таким образом, что анатомически располагаются «внутри» капсулы, в то время как растяжение капсулы между прямыми мышцами, с целью размещения над имплантатом, приводит к перемещению имплантата «наружу» или позади теноновой капсулы. При тесном расположении капсулы и мышечных оболочек относительно шкивов мышц и поддерживающего аппарата, наблюдается значительная деформация этих структур.

На данный момент нет исчерпывающих исследований о том, как эти структурные изменения влияют на положение века, косметическое состояние и моторику имплантата, тем не менее, по крайней мере теоретически, они оказывают большое влияние на структуру и функции глазницы. Повреждение или удаление передней внеконусной жировой ткани само по себе не существенно изменяет положение глазного яблока, но может играть роль в формировании верхней борозды деформации, часто наблюдающейся в анофтальматической впадине или при чрезмерно агрессивной блефаропластике верхнего века.

Фасциальная система связана с рядом клинических феноменов. При офтальмопатии Грейвса ограничение подвижности происходит в результате фиброза мышц глазного яблока. Тем не менее, это, вероятнее, связанно с гипертрофией фасциальных перегородок, в результате хронического воспаления глазницы. Такое утолщение перегородок можно наблюдать во время операции, что часто означает выпадение жировой ткани при декомпрессии глазницы, даже когда надкостница широко раскрыта. Рецессия верхнего века у таких пациентов часто не может исправить ретракцию даже после полного отрыва сухожилия от апоневроза леватора и удаления тарзальной мышцы Мюллера. Аккуратное рассечение гипертрофированной фасциальной ткани между конъюнктивой и связкой Уитнелла, слезной железой, рогом апоневроза и кантальным сухожилием часто необходимо для изменения положения век.

Орбитальные застои рассматриваются как ранний клинический симптом при офтальмопатии Грейвса, связанный с изменениями сосудистой динамики глазницы. Основные венозные каналы лежат в септальных плоскостях, а верхняя глазная вена проходит между верхним фасциальным подвесом верхней прямой мышцы. Фиброз септального слоя верхней прямой мышцы, его небольшое расширение или воспаление могут привести к компрессии вены и, в результате, сильному застою оттекающей из глазницы крови. Кроме того, орбитальные мышцы Мюллера в нижней глазничной щели могут модулировать венозный отток от нижней области глазницы. Если происходит гипертрофия этой мышцы, что часто наблюдаются для верхней тарзальной мышцы Мюллера, уменьшение венозного оттока по направлению к крылонёбному венозному сплетению может способствовать образованию закупорке сосудов глазницы.

Орбитальное кровоизлияние обычно приводит к незначительным необратимым последствиям, но у некоторых людей, особенно в молодом возрасте, застой крови внутри септальных карманов, прилегающих к зрительному нерву, может стать причиной потери зрения из-за компрессионного синдрома.

- Вернуться в оглавление раздела "Офтальмология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 19.6.2023