а) Эмбриология. Костная глазница развивается из мезенхимы, которая окружает глазной пузырь в период раннего эмбрионального развития. Развитие костных элементов может происходить двумя различными способами. Эндохондральная оссификация является вторичным процессом, после превращения костных элементов в хрящ. Мембранные, или дермальные, кости оссифицируются непосредственно из соединительной ткани и не имеют хрящевого предшественника.

Первой развивается верхнечелюстная кость, которую можно определить у 16 мм зародыша на 6-й нед. эмбрионального развития. Она образуется не из хряща, а из дермальных элементов путем внутримембранного окостенения в области челюсти. Дальнейший процесс окостенения происходит во вторичных центрах орбито-назального отдела и предчелюстной кости. Первичный верхнечелюстной синус не идентифицируется до 320 мм стадии плода (32 нед.).

На 30 мм стадии (7 нед.) отмечают появление дополнительных внутри-мембранных оссификаций — лобной, скуловой и нёбной костей. По мере развития, эти центры контактируют с прилегающими окостенениями, образуя шовные линии. Скуловая и верхнечелюстная кости срастаются во время 70 мм стадии (13 нед.), а лобно-скуловой шов идентифицируется на 145 мм стадии (20 нед.). Клиновидно-скуловой шов закрывается к моменту рождения.

Клиновидная кость возникает как из эндохондральных, так и из внутримембранных окостенений. Малое крыло клиновидной кости и зрительный канал формируют хрящевые структуры на стадии 25 мм (7 нед.). Оссификация начинается в области будущего зрительного отверстия у 75 мм плода (13 нед.) и вдоль верхнего края оптического канала на 118 мм стадии (16 нед.).

Состоящее из хрящевой ткани на стадии 52 мм (12 нед.) большое крыло клиновидной кости претерпевает окостенение на стадии 67 мм (13 нед.). Все элементы клиновидной кости, как эндохондральные, так и внутримем-бранные, в конечном итоге соединяются, образуя на стадии 125 мм (18 нед.) единую структуру. Клиновидная кость расширяется и объединяется с лобной костью, закрывая латеральные и верхние стенки глазницы на 220 мм (26 нед.) стадии.

Решетчатая кость закладывается как часть хрящевой пластинки у 25 мм эмбриона (7 нед.). Оссификация начинается на 220 мм стадии (26 нед.) на латеральной стороне. К 320 мм стадии (32 нед.) оссификация завершается, за исключением носовой перегородки, которая имеет хрящевую структуру. Воздушные ячейки решетчатой кости развиваются между 220 и 320 мм стадиями (26-32 нед.). Слезная кость развивается как тонкое внутримембранное окостенение, определяемое у 75 мм плода (13 нед.).

Кости глазницы формируются вокруг развивающегося глазного бокала. Глазные пузыри первоначально располагаются под углом в 170-180° друг к другу, на противоположных сторонах переднего мозга, что отражает их раннюю филогенетическую структуру у позвоночных. В течение 4-8 нед. эмбрионального развития глазные пузыри начинают перемещаться вперед так, что первичные кости глазницы располагаются ниже и вокруг. К 3 месяцам эмбрионального развития оси глазницы образуют угол 105°, а при рождении этот угол уменьшается до 45°.

Лишь относительно небольшие структурные преобразования продолжаются в детском возрасте. Неправильное перемещение глазных пузырей приводит к состоянию гипертелоризма, а чрезмерное перемещение вызывает гипотелоризм. Аномальное положение костей глазницы при оссцификации может привести к уменьшению объема глазницы и проптозу, наблюдаемому при болезни Крузона.

б) Строение костной глазницы. Сформированная костная глазница имеет форму близкую к пирамидной. Ее объем в среднем составляет приблизительно 25 см, но данные имеющихся измерений значительно различаются при использовании методов прямого заполнения и компьютерной томографии в среднем от 0,05 см³ до 29,30 см³. Размер глаза составляет около 7,2 см³ при средней величине диаметра около 24 мм. При близорукости глаз имеет больший размер, а при дальнозоркости — меньший.

Каждое изменение в диаметре на 0,5 мм приводит к изменению объема примерно на 0,45 см³. Измерения объема энуклеированных глаз Таллером методом объемного смещения показали, что их средний объем составляет 8,15 см³.

Передний вход в глазницу представляет из себя неровный прямоугольник шириной около 43 мм (36-47 мм) и высотой 34 мм (26-42 мм). Самая широкая часть глазницы находится на расстоянии около 15 мм от костного края. Подобно другим высшим приматам, глазница человека полностью закрыта клиновидной костью, за исключением верхних и нижних глазничных щелей, и выдвинута вперед больше, чем у других млекопитающих. Ее переднезадние центральные оси образуют угол 45°, а латеральные стенки — угол 90°. Четыре стенки каждой глазницы сходятся сзади к вершине, где зрительный канал и верхняя глазничная щель проходят в среднюю черепную ямку.

Размеры глазницы довольно вариабельны, особенно ее глубина. Таким образом, хирург не может полагаться на усредненные измерения, для определения точного расположения зрительного канала или верхней глазничной щели. Нельзя также определить положение решетчатого отверстия, перекрытие подглазничного канала и структуру мягких тканей внутри глазницы до операции. В связи с чем, необходимо соблюдать особую осторожность при рассечении задней области глазницы во время орбитальной хирургии.

При травме или декомпрессии глазницы ориентиром для определения нижней глазничной щели с целью захвата нижней прямой мышцы может служить нижнелатеральный край глазницы, от которого она отходит в 10-15 мм. Рассечение вдоль дна не должно проходить на расстоянии более 40 мм сзади края глазницы кзади, поскольку дно заканчивается у задней стенки верхнечелюстного синуса и, следовательно, не достигает вершины.

в) Край глазницы. Край глазницы имеет закругленную, утолщенную форму и защищает глаз от различных воздействий. Верхний край является наиболее выступающим из-за расширения расположенного под ним лобного синуса. Он более выпуклый у взрослых мужчин. Вопрос функционального значения валика глазницы обсуждался на протяжении 100 лет. Наиболее распространенная гипотеза объясняет его происхождение в качестве источника противодействия биомеханическому стрессу, опосредованному жеванием.

Экспериментальные данные продемонстрировали деформацию, связанную с жеванием, в межглазничной и надглазничной областях. Однако ее степень очень мала по сравнению с деформацией других частей лицевого скелета, что не позволяет рассматривать жевательный стресс в качестве основной эволюционной причины развития верхнеглазничного гребня.

Медиальная треть верхнего края глазницы прерывается выемкой или отверстием, для входа надглазничного сосудисто-нервного пучка. Выемка с одной или обеих сторон открыта на 75% для обеих глазниц. У 50% людей как минимум одна сторона может быть закрыта, образуя отверстие. Выемка расположена на расстоянии 25-30 мм от средней линии лица. Расположение этой выемки является важным ориентиром, на который следует обращать внимание во избежание повреждения надглазничного нерва, во время операции на крае глазницы.

Между надглазничной выемкой и медиальной кан-тальной связкой край глазницы является более плоским и менее выпуклым. Здесь появляется ряд важных сосудисто-нервных структур, включая верхний и нижний блоковые нервы, а также дорсальную носовую артерию. Под краем глазницы в переднемедиальном углу находится хрящевой блок верхнего косого сухожилия. При необходимости выполнения хирургического разреза в переднерешетчатой области с целью обеспечения доступа к медиальной стенке, для ослабления чувствительности нервных структур используют глабеллярную и лобную анестезию.

Для обеспечения доступа к глазнице, блоковый нерв можно отделить поднятием надкостницы.

С медиальной стороны край глазницы простирается вниз до заднего слезного гребня и заканчивается у нижнего входа в носослезный канал. Передний слезный гребень начинается чуть выше медиальной кан-тальной связки и проходит вниз к нижнему краю глазницы. Следовательно, медиальный край прерывается в ямке слезного мешка, образованной на стыке верхнечелюстной и слезной костей. Длина ямки составляет около 16 мм по вертикали, 4-9 мм в ширину и 2 мм в глубину.

В лобном отростке верхнечелюстной кости спереди переднего слезного гребня и параллельно ему залегает вертикальная бороздка, в которой располагается ветвь подглазничной артерии. Во время дакриоцисториностомии эту бороздку можно ошибочно принять за медиальный край переднего слезного гребня. При разрыве ветви подглазничной артерии может начаться сильное кровотечение, которое, тем не менее, легко контролировать.

Нижний край глазницы образован верхнечелюстной костью медиально, а скуловой костью латерально. Подглазничное отверстие, через которое проходят подглазничная артерия и нерв, расположено на 4-10 мм ниже центральной части нижнего края. Во время операции на дне глазницы необходимо соблюдать осторожность, чтобы не приподнять надкостницу перед центральным краем более чем на 4 мм, так как это может повредить сосудисто-нервные структуры.

Самый толстый край глазницы с латеральной стороны. Здесь он образован лобным отростком скуловой кости и скуловым отростком лобной кости. Эти два элемента образуют линию лобно-скулового шва вблизи верхневисочного угла глазницы. Эта линия является важным ориентиром при удалении латерального края во время глазничной хирургии, потому что передняя черепная ямка находится на 5-15 мм выше этого горизонтального уровня. Лобно-скуловой шов слабый и после травмы лица часто расходится. Примерно на 10 мм ниже лобно-скулового шва и на 4-5 мм глубже края находится наружный орбитальный бугорок Уитнелла.

Он служит местом присоединения задней ножки латеральной кантальной связки, нижней поддерживающей связки Локвуда, латерального отростка апоневроза леватора, латеральной удерживающей связки и блоковой системы латеральной прямой мышцы, а также глубокого слоя перегородки глазницы. Правильная реконструкция этих структур после хирургии латеральной области глазницы или при восстановлении переломов края необходима для обеспечения нормального косметического и функционального состояния глазницы.

Глазница вдоль всего края укреплена соседними костями и часто связана со сложными переломами лица. Хирург должен обращать внимание на анатомические и функциональные взаимодействия в норме между костями глазницы и полостью носа, околоносовыми синусами, сводом черепа и височно-нижнечелюстным суставом.

г) Медиальная стенка глазницы. Медиальные стенки глазницы практически параллельны друг другу, а также расположены в срединносагиттальной плоскости. Расстояние между двумя глазницами составляет приблизительно 24 мм от медиальной стенки одной к медиальной стенке другой. Длина стенки составляет в среднем 42 мм (в диапазоне 32-53 мм) по горизонтали от переднего слезного гребня до зрительного канала. Медиальная стенка каждой глазницы образована четырьмя костными элементами: верхнечелюстной, слезной, решетчатой и клиновидной костями.

Спереди у нижнего медиального края лежит плотный лобный отросток верхнечелюстной кости. Он включает передний слезный гребень и образует переднюю часть слезной ямки. Слезная кость представляет собой небольшую, тонкую и хрупкую пластинку, расположенную сразу за верхнечелюстным отростком. Она образует заднюю часть слезной ямки. Вертикально по ее медиане проходит задний слезный гребень. Шов между верхнечелюстной и слезной костями обычно лежит вдоль срединно-вертикальной линии внутри слезной ямки, однако у 8 % людей он занимает более заднее положение на слезном гребне.

В таких случаях плотные верхнечелюстные кости лежат в основании большей части слезного мешка, вызывая затруднения при создании костного отверстия во время дакриоцисториностомии.

За задним слезным гребнем находится глазничная пластинка решетчатой кости, которая формирует большую часть латеральной стенки решетчатого лабиринта. Эта хрупкая часть толщиной 0,2-0,4 мм составляет 4-6 см³ стенки глазницы. Благодаря 3-8 решетчатым костным пластинам, окружающим решетчатые воздушные ячейки, глазничная пластинка приобретает более жесткую структуру. Устойчивость медиальной стенки к статистической нагрузке больше в тех случаях, когда глазничная пластинка решетчатой кости меньше по площади, количество воздушных полостей больше или их индивидуальные размеры меньше.

Сонг и соавт. показали, что переломы медиальной стенки происходят чаще, чем переломы дна, когда решетчатых воздушных ячеек меньше или когда синусовая перегородка составляет большую площадь орбитальной пластинки решетчатой кости. Хрупкость этой кости также связана с тем, что она легко смещается в область глазницы при расширяющихся поражениях в решетчатом синусе. После травмы выпуклое медиальное смещение глазничной пластинки решетчатой кости размером 3 мм может привести к увеличению объема глазницы на 5% и к энофтальму на 1,0-1,5 мм. Глазничная пластинка представляет собой лишь минимальный барьер для распространения инфекции из решетчатого синуса в область глазницы, что иногда приводит к отеку, целлюлиту и образованию абсцесса, который в некоторых случаях ассоциирован с решетчатым синуситом.

Хирургия медиальной стенки или инструментальное зондирование во время операции по энуклеации могут способствовать проникновению инфекции через глазничную пластинку решетчатой кости с возможными осложнениями в виде орбитальной эмфиземы или инфекции.

В верхней области решетчатая кость соединяется со сводом глазницы, образуя лобно-решетчатый шов. На этом уровне определяется свод лабиринта решетчатого синуса и дно передней черепной ямки. Медиальнее лабиринта, по обе стороны от внутричерепного петушиного гребня, находится решетчатая пластинка. У некоторых людей она может продолжаться на 5-10 мм ниже уровня линии лобно-решетчатого шва. Основание средней носовой раковины отделяет решетчатую пластинку от верхних решетчатых воздушных ячеек с каждой стороны. Эти структурные особенности должны быть учтены при операции на медиальной стенке, а линия лобно-решетчатого шва может служить ориентиром верхней границы безопасного рассечения кости.

Полость передней черепной ямки на уровне слезной ямки может быть всего на 1 мм или на 30 мм выше верхней границы медиальной кантальной связки. Среднее значение составляет 8,3 мм. Это расстояние коррелирует с размером лобного синуса и имеет больший размер при более обширном синусе. На уровне заднего слезного гребня это расстояние уменьшается до 0-19 мм (в среднем 6,5 мм), так как дно передней черепной ямки сдвигается вниз и назад.

У 20% здоровых людей это расстояние может составлять 3 мм или меньше, что объясняет атипичное выделение спинномозговой жидкости во время создания костного отверстия при дакриоцисториностомии. Вероятность такого осложнения увеличивается при удалении медиальной кантальной связки, служащей ориентиром для создания верхней границы костного отверстия.

Переднее и заднее решетчатые отверстия обычно расположены в пределах линии лобно-решетчатого шва. Через эти отверстия проходят ветви глазной артерии и носоресничного нерва, выходящие за пределы глазницы. Положение этих отверстий очень вариабельно и в 10-20% случаев один или оба канала могут лежать за пределами линии (обычно над ней) лобно-решетчатого шва. Заднее решетчатое отверстие в некоторых случаях может отсутствовать, кроме того оба отверстия могут быть множественными. Переднее решетчатое отверстие расположено примерно на 22 мм (в диапазоне 14-30 мм) позади переднего слезного гребня, при чем в большинстве случаев оно находится в 20-25 мм за гребнем.

Заднее решетчатое отверстие находится на расстоянии 33 мм (в диапазоне 25-41 мм) от переднего слезного гребня и приблизительно на 4-15 мм спереди от зрительного канала. Через передние и задние решетчатые отверстия решетчатые нервы и артерии входят в переднюю черепную ямку и в слизистую оболочку носа и синусов. Положения этих отверстий являются клинически важными, так как они связаны с важными черепными структурами, такими как решетчатая пластина и зрительное отверстие. Они являются ключевым ориентиром во время операции на медиальной стенке глазницы. Поднадкостничная гематома при травме зачастую является результатом разрыва одной из этих артерий, в результате чего требуется доступ к медиальной стенке с перевязкой кровоточащего сосуда.

Позади решетчатой кости находится тело клиновидной кости, которая образует короткий задний участок медиальной стенки. Тело клиновидной кости лежит между двумя вершинами глазницы и содержит клиновидный синус. Зрительный канал расположен в верхнемедиальной части вершины глазницы, окруженной с медиальной стороны телом клиновидной кости, сверху — малым крылом клиновидной кости, а снизу и латерально-оптической перегородкой.

Ямка слезного мешка представляет из себя углубление в передней нижнемедиальной области глазницы. Она ограничена передним и задним слезными гребнями и имеет размеры около 4-9 мм в ширину и 16 мм в высоту. Ямка образована фронтальным отростком верхней челюсти спереди и слезной костью сзади. Носослезный канал представляет собой костную трубку, направляющуюся от слезного мешка к нижнему носовому проходу, и содержит мембранный носослезный проток.

Канал составляет в диаметре около 5 мм и граничит с верхнечелюстной и слезной костью и нижней носовой раковиной. Канал проходит нижнелатерально и слегка сзади в медиальной стенке верхнечелюстной кости. Его длина составляет 12-15 мм.

д) Нижняя стенка глазницы. Нижняя стенка глазницы или дно представляет собой очень тонкую пластинку, состоящую из трех костей — верхнечелюстной, скуловой и нёбной. Ее поверхность образует треугольный сегмент, простирающийся от решетчато-верхнечелюстного соединения с медиальной стороны горизонтально к передней глазничной щели с латеральной стороны и от нижнего края глазницы назад до задней стенки гайморовой пазухи. Дно составляет 3-5 см от общей поверхности стенок глазницы. Эта область укреплена подглазничным каналом, который проходит через нее в переднезаднем направлении вблизи средней линии или ближе к латеральной границе.

Иногда присутствуют одна или несколько трабекул в крыше верхнечелюстного синуса, которые также способствуют укреплению дна. Тем не менее, нижняя стенка глазницы претерпевает наибольшую степень деформации при статической нагрузке на любую из стенок. Это объясняет высокую частоту переломов нижней стенки в результате получения тупой травмы. Смещение всей стенки вниз на 3 мм приводит к увеличению объема глазницы примерно на 1,5 см³ (5%) и к 1,0-1,5 мм энофтальма.

Основную часть нижней стенки глазницы составляет глазничная пластинка верхнечелюстной кости, которая также образует крышу верхнечелюстной пазухи. В переднелатеральной области перед нижней глазничной щелью скуловая кость граничит с краем глазницы и небольшой частью дна. Нёбная кость залегает в заднем крае дна около вершины глазницы. У взрослых она обычно сливается с верхнечелюстной костью. Нижняя стенка глазницы ограничена с медиальной стороны линией челюстно-решетчатого шва, а переднелатерально — скуло-челюстным швом. От нижнего края глазницы она направляется к нижней точке, которая находится на 1,5-2,0 мм ниже края у детей и молодых людей и на 3 мм ниже — у взрослых.

Из этого места дно направляется к вершине глазницы под углом около 18-22° относительно горизонтальной плоскости Франкфурта (от нижнего края глазницы до верхней границы костного канала уха).

В средней и задней областях глазницы ее нижняя стенка ограничена нижней глазничной щелью и задней частью верхнечелюстной пазухи. Важно иметь в виду, что нижняя стенка глазницы не достигает вершины, а заканчивается в крылонёбной ямке. Таким образом, дно является самой короткой из стенок глазницы, простирающейся всего лишь на 35-40 мм от нижнего края до задней стенки верхнечелюстной пазухи. Расстояние от края подглазничного канала до зрительного канала больше и составляет 48 мм (в диапазоне 41-57 мм). Во время хирургического обследования переломов глазницы или во время декомпрессии дна, при эндокринной офтальмопатии диссекцию нужно проводить в пределах задней стенки пазухи.

Однако, в случае компрессионной оптической нейропатии при болезни Грейвса важно обеспечить достаточную декомпрессию вблизи вершины глазницы. Для этого необходимо открыть глазницу через задний решетчатый синус в медиальной стенке или через клиновидный синус. В латеральной стенке более плотная часть латерального клиновидного крыла может быть просверлена до внутренней пластины или до твердой мозговой оболочки.

Подглазничная борозда залегает в задней части нижней стенки глазницы. Эта щель проходит в центре дна от его задней части к передней и включает верхнечелюстную ветвь тройничного нерва и подглазничную ветвь верхнечелюстной артерии, выходящие из крылонёбной ямки. Примерно в средней части дна борозда обычно перекрывается тонкой пластинкой верхнечелюстной кости и образует подглазничный канал. Эта тонкая костная пластинка пронизана одним или несколькими крошечными отверстиями, через которые проходят анастомозы от подглазничной артерии к нижней мышечной ветви глазной артерии. Вдоль своего хода подглазничный канал содержит средние и передние верхние альвеолярные коллатерали, несущие соответствующие нервы и сосуды. Подглазничный канал продолжается вперед к краю глазницы, где образует подглазничное отверстие. У 2-18% людей канал может быть двойным или даже тройным.

Область подглазничного канала за возвышением надкостницы может быть идентифицирована в нижней стенке, как слегка приподнятый полупрозрачный гребень. Определение его локализации крайне важно для предотвращения повреждений подглазничного нерва во время операции. Повреждение этого нерва приводит к отсутствию чувствительности нижнего века, щеки и верхней губы, что часто бывает при переломе нижней стенки глазницы или декомпрессии глазницы в верхнечелюстной синус.

Нижняя глазничная щель отделяет нижнюю область глазницы от ее латеральной стенки. Это отверстие составляет приблизительно 30 мм в длину и проходит от переднелатеральной области к заднемедиальной. Передний край нижней глазничной щели находится в подглазничном отверстии на расстоянии 24 мм (в диапазоне 17-29 мм) от нижнего края глазницы. На вершине глазницы, чуть ниже зрительного канала, нижняя щель соединяется с верхней глазничной щелью и примыкает к круглому отверстию дна средней черепной ямки. Структуры, проходящие через нижнюю область глазницы, выходят с задней стороны из крыловидной ямки, а с передней — из нижневисочной.

Множественные ветви передней глазной вены проходят через это отверстие, соединяясь далее со сплетением крыловидного отростка. Через нижнюю щель также проходит верхнечелюстная ветвь тройничного нерва. Последний нерв выходит из черепа через круглое отверстие в крылонёбную ямку, а затем в подглазничную борозду в задней части дна глазницы, где залегает в паре с подглазничной артерией. Постганглионарные парасимпатические секреторные и вазомоторные нервные ветви крылонёбного ганглия входят в глазницу через нижнюю глазничную щель, где образуют соединение с верхнечелюстным нервом, а затем проходят вдоль латеральной стенки глазницы до слезной железы.

е) Латеральная стенка глазницы. Латеральная стенка глазницы является самой толстой и состоит из скуловой кости спереди и большого крыла клиновидной кости сзади. Она отделена от дна глазницы нижней глазничной щелью, а от крыши, частично, верхней глазничной щелью. Латеральные стенки двух глазниц образуют угол примерно в 90° друг с другом и располагаются под углом 45° относительно середины сагиттальной плоскости. Длина латеральной и медиальной стенок от края глазницы до вершины примерно равна. Из-за наклонной ориентации латеральной стенки, латеральный край глазницы находится примерно на 10 мм позади медиального края.

Длина латеральной стенки от латерального края глазницы и лобно-скулового шва до зрительного канала составляет около 47 мм (в диапазоне 39-55 мм).

Самая тонкая часть латеральной стенки находится на скуло-клиновидном шве, примерно на 8-10 мм позади края глазницы. При хирургической операции в области латеральной стенки глазницы разрезы необходимо делать до этого уровня через костный край так, чтобы его можно было легко выломать наружу. В 10 мм от скуло-клиновидного шва в области угла средней черепной ямки клиновидная кость утолщается. В этом месте компактная кость замещается губчатой, что служит ориентиром при декомпрессии латеральной стенки. Приблизительно 40% людей имеют одно или несколько отверстий в области лобно-клиновидного шва на расстоянии 30 мм от края глазницы. Через краниоорбитальное отверстие (менинго-глазничное) проходит анастомотическая ветвь, соединяющая менингеальную артерию и глазной артериальную систему.

Эта артерия является рудиментом, образующимся в период эмбрионального развития артериальной системы глазницы, и имеет тенденцию к объединению с основанием слезной артерии. У человека медиальная менингеальная артерия имеет небольшой размер и в некоторых случаях не объединяется с корешком слезной артерии, в отличие от других отрядов млекопитающих, где эта артерия содержит значительный объем крови глазницы. Этот сосуд легко разрывается во время операции, что является причиной кровотечения, контроль которого осуществляют пережиманием сосуда в течение нескольких минут.

На стыке латеральной стенки и крыши глазницы залегает верхняя глазничная щель, занимающая положение между большим и малым крыльями клиновидной кости вблизи вершины глазницы. Она ориентирована от нижнемедиальной плоскости в области вершины к верхневисочной плоскости дистально. Передний край верхней глазничной щели находится на расстоянии 37 мм (в диапазоне 34-41 мм) от латерального края глазницы. Размеры и форма щели вариабельны. Ееформа, подобная запятой, обычно шире в нижней части и уже в верхней. Верхняя глазничная щель имеет общую длину около 20-25 мм. Узкое малое крыло клиновидной кости отделяет медиальный край верхней глазничной щели от латерального края зрительного канала.

На латеральном крае щели имеется гребень — небольшой костный выступ на стыке ее широкой и узкой частей, от которого отходит латеральная прямая мышца. Выступ формируется главным образом в небольшой бороздке клиновидного крыла, через которую проходит верхняя глазная вена. Верхняя глазничная щель анатомически разделена сухожильным кольцом Цинна, к которому крепятся прямые мышцы. Центральное отверстие, ограниченное кольцом, называется глазодвигательным отверстием и передает структуры во внутриконусное орбитальное пространство. Большинство этих структур обеспечивают функции глаза и его подвижность. К ним относятся верхние и нижние отделы глазодвигательного нерва, отводящий и носоресничный нервы.

Другие структуры, проходящие через верхнюю глазничную щель, но локализованные за пределами кольца, в основном связаны с внеконусным пространством глазницы или с внеглазничным участком. К таким структурам относятся блоковый нерв и верхняя глазная вена над кольцом Цинна, а также нижняя глазная вена под кольцом.

У 8-40% людей имеется линейная вертикальная бороздка, лежащая вдоль большого крыла клиновидной кости между верхней и нижней глазничными щелями. Ранее считалось, что в ней находится анастомотическая ветвь средней менингеальной и подглазничной артерий. Однако исследования показывают, что вертикальная бороздка не содержит сосудистых или нервных структур, а скорее представляет собой резкое истончение большого крыла при переходе от губчатой к компактной части кости.

Несколько небольших отверстий располагаются в латеральной стенке глазницы сразу за ее нижнелатеральным краем около переднего конца нижней глазничной щели. Эти отверстия передают ветви слезной артерии и скулового нерва, направляющиеся за пределы глазницы в виде скуловисочных и скулолицевых нервно-сосудистых пучков.

ж) Верхняя стенка глазницы. Верхняя стенка глазницы или крыша глазницы имеет треугольную форму. Ее большая часть сформирована глазничной пластинкой лобной кости, а меньшая — малым крылом клиновидной кости, занимающим заднее положение. Эта структура составляет 46 мм (в диапазоне 35-59 мм) от надглазничного отверстия до зрительного канала. В переднем верхнелатеральном углу имеется слабовыраженное углубление для слезной железы. В верхнемедиальном углу, на расстоянии 3-5 мм от края глазницы, располагается небольшое углубление, которое содержит волокнисто-хрящевой элемент верхнего косого сухожилия.

Эта структура может быть легко отделена от подлежащей кости вместе с надкостницей во время операции. Для предотвращения нарушения подвижности после операции необходимо с точностью определить ее локализацию.

Крыша глазницы очень тонкая и может иметь спонтанные расхождения. Во время операции на крыше необходимо соблюдать осторожность, так как инструменты могут перфорировать эту хрупкую структуру и повредить твердую мозговую оболочку. В переднемедиальной части крыши внутри лобной кости расположена лобная пазуха. Размер этой пазухи чрезвычайно вариабелен. Кроме того, в некоторых случаях, она может располагаться латерально на уровне ямки слезной железы и сзади на уровне зрительного канала.

Зрительный канал расположен в крыше на вершине и залегает между средней черепной ямкой и глазницей. Он ограничен телом клиновидной кости с медиальной стороны, малым крылом клиновидной кости сверху и глазничной перегородкой латерально и снизу. Перегородка выходит из тела клиновидной кости и направляется немного вперед, вверх и в сторону под углом около 36° к сагиттальной плоскости. Зрительный канал принимает вертикально овальную форму в области конца глазницы, где составляет около 5-6 мм по горизонтали и 6-8 мм по вертикали. В центральной части канал имеет круглую форму в поперечном сечении, а на краниальном конце в горизонтальной плоскости — овальную.

Канал достигает максимального размера к трехлетнему возрасту. Приблизительно у 4% людей в норме глазная артерия проходит через дно канала, формируя отверстие. Канал имеет длину 8-12 мм и направлен заднемедиально под углом 35° к середине сагиттальной плоскости и вверх под углом 38° к горизонтальной плоскости. На краниальной стороне зрительный канал составляет 5-7 мм по горизонтали и 4-6 мм по вертикали. Сухожильное кольцо Цинна закрывает отверстие зрительного канала так, что зрительный нерв и глазная артерия проходят во внутриконусное пространство через глазодвигательное отверстие.

Соединение между зрительным каналом и прилежащими околоносовыми синусами вариабельно и зависит от расположения синуса в малом крыле и переднелатеральной части тела клиновидной кости. В исследовании Ван Алея, включавшем анализ 100 клиновидных синусов, было показано, что у 40 % исследуемых медиальная стенка зрительного канала переходит в синус, а в редких случаях канал оказывается полностью окружен синусом. Гудъер описал аналогичную связь между задним решетчатым синусом и зрительным каналом.

з) Возрастные изменения. Черепно-лицевой скелет подвергается ремоделированию на протяжении всей взрослой жизни. Лобная кость смещается вперед над глазницами, а верхнечелюстная кость отступает назад под глазницы. Этот процесс следует за морфологическими изменениями в эволюции высших приматов. Такие изменения наиболее выражены в середине лица. Угловые смещения лицевого скелета связаны с компенсаторными изменениями мягких тканей, с ослаблением и растяжением удерживающих связок, индуцируя опускание срединно-лицевых скуловых подушечек щек, и изменениями положения нижнего века с увеличением вида склер и выпуклости нижних жировых карманов глазницы.

В дополнение к смещению костей изменяются отверстия глазниц, увеличиваясь в направлении от верхнемедиальной к нижнелатеральной области. Потеря объема и костной проекции, а также слабость удерживающих связок способствуют латеральному опусканию бровей, избыточности кожи верхнего века и выделению носогубных складок. Черепной скелет также расширяется, удлиняется и приобретает выпуклость в середине лица с возрастом.

и) Поражения костной системы глазницы. Самая тонкая часть дна глазницы располагается медиальнее подглазничного канала, где составляет в толщину всего 0,5 мм. Это удобное место для входа в верхнечелюстной синус во время декомпрессионной операции на нижней стенке глазницы. Именно эта часть дна, как правило, страдает при «взрывных» переломах дна глазницы, которые являются результатом деформации края глазницы и сжатия ее содержимого после прямой тупой травмы. Квон и соавт. сообщили о расширении объема глазницы после травмы от удара на 2,8 см³ по сравнению со второй неповрежденной глазницей.

Фан и соавт. рассчитали, что увеличение объема глазницы на 1,0 см³ приводит к 0,89 мм энофтальма. Хирургическая коррекция направлена на восстановление целостности и нормального положения травмированных стенок с использованием аллопластических имплантатов или аутогенных костных трансплантатов. Эта процедура показана для косметически значимого энофтальма даже при отсутствии ограничения подвижности. Коррекция 3 мм энофтальма требует замены 3,4 см объема либо с помощью перемещения жировой ткани и мышц, либо с помощью орбитального имплантата, либо сочетанием обеих техник.

Общий объем глазницы взрослого человека составляет около 25 см³ , из которых глазное яблоко занимает около 7,2 см³ . После энуклеации аллопластический сферический имплантат обычно помещают в анофтальмическую впадину, чтобы заменить потерянный объем. Классическая сфера диаметром 18-20 мм заменяет 3,0-4,0 см³ , а глазной протез добавляет еще 1,5-2,5 см³ в зависимости от дизайна и толщины. Следовательно, чистая потеря орбитального объема может составлять 1,0-3,0 см³ . Травма или повторные посттравматические орбитальные операции могут приводить к значительной атрофии жировой ткани глазницы, которая сопровождается дополнительными потерями объема на 2-3 см³.

Общий дефицит может достигать 6 см³ и более, в результате чего появляется значительный энофтальм и выраженное углубление складки верхнего века. Такой дефицит объема может быть нивелирован с помощью аутогенного или аллопластического орбитального импланта, помещенного поднадкостнично с целью увеличения объема. Это также приподнимет содержимое глазницы, чтобы исправить углубление складки верхнего века.

Изменения формы зрительного канала, горизонтальное увеличение отверстия глазницы до 6,5 мм и более или асимметрия с разницей более 1 мм между двумя ее сторонами являются агрессивными формами патологии. Сжатие зрительного нерва в канале может наблюдаться при медленно развивающихся внутренних поражениях, таких как зрительные глиомы, или менингиомы оболочки. В таких случаях костный канал обычно расширяется, а отверстие глазницы часто принимает округленный контур на рентгенограммах. Другие причины расширения канала включают нейрофибромы, расширение зрительного нерва при ретинобластомах, аневризмы глазной артерии, артериовенозные деформации и хроническое повышение внутричерепного давления.

Потеря зрения может быть замечена в 0,5-15% случаев закрытых травм головы. Переломы, проходящие через зрительный канал, составляют до 5 % травм головы, но результирующее сдавление зрительного нерва является не очень распространенным событием. Переломы зрительного канала, связанные с потерей зрения, иногда могут быть видны рентгенологически, но зачастую их трудно визуализировать. Немедленная потеря зрения, возникающая вследствие тупой травмы головы, чаще всего возникает в результате контузии нерва в канале, где нервные оболочки соединены с надкостницей, что приводит к прерыванию кровоснабжения. Постепенная потеря зрения обычно происходит из-за отека или медленно накапливающегося кровоизлияния с компрессией нерва.

Зрение может быть спасено в некоторых подобных случаях при введении высоких доз внутривенных стероидов или при хирургической декомпрессии.

Любое увеличение объема мягких тканей глазницы, например, при офтальмопатии Грейвса, приводит к смещению глазного яблока вперед, а также к повышению внутриглазного давления. Декомпрессия глазницы путем удаления одной или нескольких ее стенок может привести к заметному снижению давления до 85%. Снижение проптоза за счет увеличения общего объема глазницы, однако, требует вскрытия надкостницы в дополнение к костной декомпрессии.

Черепно-лицевые дисплазии — это тератогенные аномалии лица и черепа из-за недостатка роста, окостенения или пневматизации. Задержка развития или преждевременное слияние центров окостенения приводит к различным нарушениям в костной структуре. Вокруг глазницы возникают деформации: уменьшение объема, дистопия, неправильное разделение и разрыв костных стенок. Черепно-лицевой синостоз является еще одной группой тератогенных аномалий лица, глазницы и черепа, связанных с преждевременным закрытием швов. Поскольку рост продолжается вдоль других швов, большие области черепа становятся брахицефальными, то есть высокими, короткими в переднезадней плоскости и широкими из стороны в сторону.

Фиброзная дисплазия является ненаследственной доброкачественной фиброзно-костной аномалией развития костеобразующей мезенхимы. Она представляет собой гамартоматозный порок развития, возникающий в результате задержки созревания на стадии перепончатой ретикулофиброзной кости. Прогрессирующая глазничная дистопия и ассиметрия лица являются результатом утолщения костей глазницы. При вовлечени лобной кости наблюдается односторонний проптоз, птоз и смещение глазницы и глазного яблока вниз. Прогрессирующее сужение отверстия глазницы и каналов основания черепа может вызвать паралич черепных нервов, невралгию тройничного нерва и потерю зрения.

Остеома — это хорошо дифференцированная доброкачественная опухоль кости. Большинство из таких патологий возникает в околоносовых пазухах, около 15% приводят к симптомам, при которых медленный прогрессирующий проптоз является наиболее распространенным признаком. Опухоли, расположенные в передней области, могут иметь повышенную плотность.

к) Внутричерепной отдел. Лобная кость крыши глазницы отделяет ее от передней черепной ямки, которая содержит лобные доли полушарий головного мозга. Этот отдел часто повреждается при патологии глазницы. Передняя черепная ямка ограничена спереди внутренней плоскостью лобной кости, а сзади — малым крылом клиновидной кости. Медиально малые крылья заканчиваются в переднем клиновидном отростке, который залегает около крыши зрительного канала. Намет мозжечка оканчивается в переднем клиновидном отростке. В средней линии передней черепной ямки находится центральный гребень («петушиный гребень») на который крепится серповидный отросток головного мозга. На каждой стороне центрального гребня находится углубление с многочисленными перфорациями.

Это решетчатые пластины решетчатых костей. Они образуют крышу полости носа, а также через них проходят волокна обонятельного нерва по направлению к слизистой оболочке носа. Слепое отверстие — это небольшое отверстие, которое расположено между подковообразной пластиной и центральным гребнем с обеих сторон черепа. Через него вена из слизистой оболочки носа проходит в верхний сагиттальный синус. Передний решетчатый нерв заходит в переднюю черепную ямку на латеральном крае решетчатой пластинки, а затем в полость носа через узкую щель, прилегающую к центральному гребню.

Средняя черепная ямка состоит из узкого медиального возвышения, образованного телом клиновидной кости, и двух боковых впадин, в которых расположены височные доли коры головного мозга. Внутри передней центральной части ямки каждый зрительный канал открывается в хиазматическую канавку, которая заканчивается на небольшом возвышении — бугорке седла, над которым лежит зрительная хиазма. Сразу за этой структурой находится глубокая впадина — турецкое седло, которое содержит гипофиз. Сзади седла локализована четырехугольная костная пластинка.

Это дорсальное седло, которое включает задние клиновидные отростки, служащие местом прикрепления намета мозжечка. Под каждым отростком находится углубление, в котором залегает отводящий нерв. По обе стороны от турецкого седла находится неглубокая изогнутая впадина — каротидная канавка, в которой залегает каротидный синус и внутренняя сонная артерия.

Нижняя стенка средней черепной ямки с медиальной стороны образована большими крыльями клиновидной кости и частью височной кости. Спереди передний клиновидный отросток проходит через крышу пещеристого синуса и образует костный хребет между зрительным каналом и верхней глазничной щелью. С латеральной стороны переднего клиновидного отростка, расположенного вертикально между большим и малым крыльями клиновидной кости, расположено большое серповидное отверстие — верхняя глазничная щель, сообщающаяся с глазницей. Через нее проходит верхняя глазная вена и глазодвигательный, отводящий, блоковый, лобный, носоресничный и слезный нервы.

Сразу за медиальным концом верхней глазничной щели находится круглое отверстие, которое проходит через большое крыло клиновидной кости и содержит верхнечелюстную ветвь тройничного нерва, направляющуюся к крыловидной ямке. Сзади и сбоку от круглого отверстия находится овальное отверстие, которое перфорирует большое крыло клиновидной кости и содержит нижнечелюстную ветвь тройничного нерва, направляющуюся в подвисочную ямку. Это отверстие содержит вспомогательный менингеальный нерв, а в некоторых случаях и малый каменистый нерв. Задний и латеральный овальные каналы в заднем углу средней черепной ямки представляют из себя небольшие отверстия спинного мозга и содержат среднюю менингеальную артерию. Между верхушкой пирамиды височной кости и клиновидной костью находится большое отверстие неправильной формы — рваное отверстие, которое при жизни заполнено фиброзным хрящом. Через это отверстие проходит внутренняя сонная артерия, которая затем входит в пещеристый синус.

- Также рекомендуем "Клиническая и хирургическая анатомия наружных мышц глаза (экстраокулярных мышц) с эмбриологией"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 19.6.2023